Aircraft performanceEdit

The National Transportation Safety Board (NTSB) investigation into the accident attempted to reconstruct the aircraft’s performance based on reports from witnesses and survivors. Testemunhas relataram que o avião tentou subir em um ângulo superior ao normal, e que o avião rolou de lado para lado e parecia estar fora de controle.,: 5 baseado no exame dos destroços, o NTSB determinou que a colisão com o sistema de pouso de instrumentos (ILS) antena array aproximadamente 900 pés (270 m) para além da extremidade de partida da pista 18L levou ao rompimento da aeronave.: 14-16 fuga de combustível começou um incêndio que rapidamente engoliu a fuselagem. O motor nº3 tinha-se separado da empenagem.: 14-16 passageiros relataram que o avião parecia tremer violentamente na decolagem., Testemunhas no chão alegaram que um dos motores estava em chamas, mas embora o motor foi muito esmagado pelo impacto no solo, não havia sinais de fogo ou danos de calor. As autoridades da Delta rapidamente reagiram às perguntas sobre a condição de operação e manutenção do 727, apontando que os motores de fábrica originais de 1973 (quando o avião foi inicialmente comprado pela companhia aérea) tinha sido substituído nos últimos anos por um modelo mais novo que funcionava mais silenciosamente e usava menos combustível., Eles também afirmaram que não havia problemas mecânicos ou de manutenção conhecidos com o avião antes do voo (a vibração relatada pelos passageiros era o compressor acima mencionado).

o NTSB examinou por que o avião não conseguiu subir uma vez que partiu da pista. Depois de realizar estudos de performance de avião, o NTSB determinou que os Eventos do voo 1141 só poderiam ser explicados pela aeronave que tentava decolar sem seus flaps e slats estendidos para a configuração de decolagem adequada.,: 70 a instabilidade da aeronave e o rolamento repentino para a direita foi consistente com o desempenho conhecido do Boeing 727 com os flaps e slats retraídos.: 70 o capitão continuou a puxar para trás na coluna de controle em uma tentativa de manter o nariz do avião levantado, o que criou turbulência sobre os motores montados na retaguarda e causou os surtos do compressor.,: 70 no entanto, o NTSB concluiu que os surtos do compressor não teriam reduzido significativamente o impulso dos motores, e que a falha do avião para ganhar velocidade foi devido ao arrasto aerodinâmico na aeronave devido ao alto ângulo de ataque, em vez de uma perda de impulso do motor.: 70 o NTSB examinou o CVR e observou que nem piloto é ouvido anunciando a implantação dos flaps ou slats, nem é ouvido o som do movimento da alavanca flap.,: 71 o NTSB considerou extremamente improvável que um piloto teria movido os flaps ou os slats sem anunciar suas ações para o resto da tripulação de voo.:71 com Base na aeronave não subir na decolagem de velocidade, seu papel instabilidade, a posição do flap os parafusos completamente posição retraída,:58 e a ausência de sons, indicando os flaps ou slats foram implantados, o NTSB determinou que o plano de falha para subir resultou da tripulação de voo não implantar os flaps e slats, conforme exigido pela pré-voo lista de verificação.,:71

com Base na falta de aviso, sons do CVR, o NTSB também determinou que o plano de take-off, o sistema de aviso (REBOQUES), projetado para alertar a tripulação, se os motores estão limitadas a potência de descolagem sem flaps e slats ser corretamente definido, falhou para alertar os pilotos para a sua inadequada configuração de decolagem.: 71 the switch that operated the TOWS in the incident aircraft had been previously modified, per Boeing instructions, to prevent disturbance activations during aircraft taxiing.,: 36 uma inspeção Boeing 727 de toda a frota, ordenada pela Administração Federal da aviação após o acidente do voo 1141, identificou 35 anomalias nos arcos de 1.190 aeronaves examinadas.:40 A FAA tinha recomendado que o Boeing 727 REBOCA ser alterado a partir de um sistema ativado por o avião acelera para uma ativado através de mecanismo de relação de pressão (EPR), e embora a Delta propriedade Boeing 727, que tinha uma EPR-ativado REBOQUES, estas foram todas as aeronaves que a Delta tinha adquirido a partir de outras companhias aéreas, e a Delta não converter o seu próprio avião para um EPR-sistema ativado.,: 40 o NTSB concluiu que os arcos não tinham ativado porque tinha um problema intermitente que não foi detectado ou corrigido durante a última ação de manutenção da aeronave.: 64

Crew and airline performanceEdit

The NTSB investigated the relationship between crew performance and the events in the accident.: 73 regulamentos da FAA exigem um cockpit estéril antes da decolagem, o que significa que não deve haver nenhuma conversa sem relação com a aeronave e durante o voo., No entanto, as fitas do gravador de voz do cockpit (CVR) gravaram extensas conversas não essenciais, incluindo sobre o CVR propriamente dito, o acidente do voo 1713 da Continental Airlines e os hábitos de datação das hospedeiras de voo. O CVR também mostrou que antes da decolagem, a tripulação de voo estava distraída conversando com uma hospedeira sobre a próxima eleição presidencial, bebendo misturas, e vários outros tópicos não relacionados com a operação da aeronave., Da tripulação de voo, o primeiro oficial estava mais ativamente envolvido nessas conversas não essenciais, com o capitão apenas ocasionalmente se juntando.: 72 no entanto, enquanto o capitão não participou ativamente dessas conversas não relevantes, ele também não conseguiu parar as repetidas interrupções do primeiro oficial e conversas com a hospedeira de bordo.: 73 o NTSB determinou que, se o capitão tivesse tido um papel mais ativo na gestão do cockpit, o acidente poderia ter sido evitado.,: 74

Shortly after an NTSB hearing in which the CVR transcripts were discussed, all three members of the flight crew were fired from Delta. No entanto, a própria companhia aérea também foi desmentida. A NTSB determinou que a Delta não insistia na gestão padronizada do cockpit da tripulação, e que as tripulações de voo tinham liberdade significativa na condução das operações do cockpit.: 72 esta filosofia corporativa negligente contribuiu para a má disciplina e desempenho da tripulação do voo 1141.,:93 A NTSB também descobriu que a FAA já estava ciente de deficiências no Delta operações relativas à tripulação de voo de desempenho, mas que, nem a Delta, nem a FAA tinha tirado suficiente ações corretivas para eliminar as já conhecidas deficiências de desempenho entre a Delta tripulações de voo.: 93

Causa Provável e dissentEdit

em 26 de setembro de 1989, o NTSB publicou o seu relatório final sobre o acidente., Nele, a NTSB finalmente determinou que havia duas causas prováveis para o acidente: (1) disciplina inadequada do cockpit que resultou na falha da tripulação de voo para estender os flaps e slats da aeronave para a configuração de decolagem adequada, e (2) a falha dos poros do avião para soar e alertar a tripulação que seu avião não foi devidamente configurado para decolagem.,: 94 contribuindo para o acidente foi a lenta implementação da Delta de mudanças em seus programas de gerenciamento de tripulação de voo, a falta de ações suficientemente agressivas da FAA para obrigar a Delta a corrigir deficiências conhecidas, e a falta de responsabilidade suficiente dentro do processo de inspeção da transportadora aérea da FAA.: 94

um membro do Conselho de segurança, Jim Burnett, discordou da declaração de causa provável da NTSB. Enquanto Burnett concordava com os fatos e achados do relatório do acidente, ele acreditava que as ações da FAA e Delta eram causas diretas do acidente e não apenas fatores contribuintes.,:96-97 Burnett da dissidência propôs uma causa provável instrução que incluía as duas causas prováveis nomeado no relatório principal, enquanto a adição de uma terceira causa provável::99

“Também causal do acidente foi a falha da Delta Air Lines’ de gestão para assegurar a liderança e a orientação para sua flightcrews através de sua formação e seleção aviadores programas para promover e fomentar o ideal de cockpit procedimentos de gestão, e o fracasso da Administração Federal de Aviação para corrigir deficiências conhecidas na formação e seleção aviadores programas da Delta Air Lines.,”