Totalmente implantado venoso central, porta de sistemas são amplamente utilizados para doentes crónicos, que precisam de acesso a longo prazo do centro de veias para terapia prolongada. Em 1982, Niederhuber et al. introduziu o tipo actual de sistemas portuários usados no uso clínico, que são normalmente implantados por via subcutânea na parede torácica., O sistema portuário é construído de um cateter central, que é inserido em uma veia canulada sob a pele e ligado a uma câmara portuária que é colocado em um bolso subcutâneo. O acesso a este reservatório totalmente implantado é possível com uma agulha especial que permite a perfuração da pele e da membrana de silicone da Câmara portuária. A punção da câmara tem de ser efectuada em condições estéreis. Além disso, os doentes não necessitam de qualquer penso externo da zona portuária e podem prosseguir actividades normais, como o duche e a natação após a remoção da agulha., Devido à posição totalmente subcutânea, os dispositivos portuários são invisíveis e os pacientes não são estigmatizados .devido às suas baixas taxas de extravasamento e infecção, as indicações comuns para os sistemas portuários venosos permanentes são a administração de medicamentos nocivos vasculares, como quimioterapia e nutrição parentérica . A implantação de sistemas portuários venosos centrais é realizada em um conjunto intervencional ou sala de operação usando orientação fluoroscópica sob anestesia local., Depois de criar um acesso venoso e colocar um fio guia, um anestésico local é administrado na pele e tecido subcutâneo e um bolso para a câmara portuária é criado. Em seguida, o cateter é escavado do bolso para o fio guia. Após dilatação do tracto, o cateter é colocado na veia perfurada. A parte em excesso do cateter é cortada e fixada ao dispositivo portuário, que é fixado com suturas. A pele e o tecido subcutâneo acima da câmara de bombordo também são suturados., Após a implantação, deve ser obtida uma radiografia torácica para confirmar o posicionamento correto do dispositivo venoso ou para identificar possíveis complicações imediatas, respectivamente . É claro que, mesmo após a implantação sem complicações, é necessária uma manutenção adequada do cateter para evitar complicações, que são relatadas em até 27% . No geral, as contra-indicações são raras. Foi demonstrado que mesmo em doentes com trombocitopenia, é possível uma implantação portuária ., Esta revisão pictórica dá uma visão ilustrada das complicações, que podem ser encontradas durante e após a implantação de sistemas portuários venosos centrais (Ver Tabela 1), uma vez que o conhecimento sobre possíveis complicações representa um pré-requisito para evitá-las.
Tabela 1 Complicações após a porta de implantação
Normal de imagens aparência após a implantação
Não há uma definição universalmente aceite de a posição ideal da ponta do cateter existe., No entanto, tem sido defendido que a ponta do cateter está idealmente localizada na veia cava superior distal (VPC) em sistemas portuários implantados na veia jugular interna ou na veia subclávia: o grande volume de sangue em uma veia de grande calibre imediatamente dilui medicação administrada e reduz o risco de danos vasculares. Isto é especialmente importante em medicamentos quimioterapêuticos, que são administrados em soluções com alta osmolalidade., Eles são conhecidos por danificar a parede vascular com possíveis complicações subsequentes, como infecção e oclusão trombótica e estreitamento do calibre venoso—portanto, a posição da ponta subóptima pode levar a complicações retardadas .na radiografia torácica, a VPC distal projecta-se sobre o brônquio principal/intermédio direito. Assim, a colocação da ponta na travessia do VPC e do brônquio principal direito proporcionará um posicionamento adequado (Fig. 1a, b). Durante os estudos de confirmação do fluxo, deve ser visto o enchimento completo da Câmara portuária com material de contraste., Material de contraste enche o tubo venoso sem vazamento, saindo da ponta para fluir livremente na VPC(Fig. 1c, d).
Fig. 1
posição Normal do sistema portante implantado. uma radiografia torácica mostra a ponta do cateter venoso projectando-se na intersecção com o brônquio intermediário, o que sugere a posição no VPC., B reforma Coronal MDCT (janela de tecido mole e projeção de intensidade mínima da janela pulmonar) mostra que a interseção da ponta com brônquios intermediários indica a posição correta na VPC. C, d estudo de confirmação do fluxo (c) antes e (d) após injecção de contraste., A porta da câmara é completamente opacified (seta), venosa tubo de não mostrar o vazamento, e material de contraste sai livremente na ponta fluindo em antegrade direção (setas pequenas)
Complicações
Complicações venosas porta de sistemas são divididos em periprocedural precoce (≤ 30 dias após a implantação) e de atraso (> 30 dias) complicações. Complicações podem ser definidas como “menor” ou “maior”.,”Complicações menores são eventos que não exigem adicionais, cirúrgica ou intervencionista terapia ou terapia médica > 24 h, considerando que as principais complicações requerem cirurgia/intervenção, tempo prolongado de tratamento médico, internação hospitalar > 24 h, ou até mesmo resultar em morte. Hemotórax e pneumotórax são as complicações principais mais prováveis, com base na gravidade.
a taxa global de complicação foi relatada como sendo de 7, 2–12, 5%, sendo a infecção do sistema portuário mais comum ., Com uma incidência de 5-18%, a trombose relacionada com o cateter também é relativamente comum e não requer necessariamente uma explicação do cateter. Dependendo da necessidade de acesso central, estado funcional do sistema de cateter, revisão das contra-indicações contra a anticoagulação, e condição do paciente o tratamento adicional deve ser discutido individualmente .,
complicações Precoces
Comum posicionamento errado
posicionamento errado do cateter da veia subclávia em ipsilateral veia jugular interna e vice-versa ocorrer, bem como o posicionamento errado no azygos veia mamária interna da veia, e a esquerda superior veia intercostal, etc. (Figo. 2a, b). Tal malposição deve ser prontamente reconhecida durante a fluoroscopia ou nas radiografias pós-operatórias do tórax. Apenas a colocação na veia mamária interna direita pode ser difícil de detectar em radiografias peitorais de um só plano(Fig. 2c-e).,
Fig. 2
Malposicionamento venoso comum. um cateter venoso, implantado através da veia subclávia, entra na veia braquiocefálica contralateral (seta). formação de laço b na veia subclávia. Malposicionamento C-e na veia mamária devido à oclusão da VPC. a película torácica c PA mostra o curso normal do cateter, que tinha sido implantado na veia jugular interna. d No entanto, a projecção lateral mostra um curso anterior anormal., a reconstrução sagital MIP CT confirma malposicionamento na veia mamária interna
posicionamento na veia cava superior esquerda persistente: uma malposição?o corte do tubo venoso lateral ao arco aórtico pode indicar perfuração, mas também pode ser visto em doentes com VPC esquerda persistente (Fig. 3a, b). O posicionamento de um porto através da artéria subclávia esquerda para a VPC esquerda não é malposicionamento per se, mas drenagem venosa da VPC esquerda para o seio coronário e o átrio direito tem de ser provado., Em alguns casos, a drenagem Auricular esquerda de VPC esquerda persistente foi demonstrada, o que pode ser desastroso em caso de trombose do cateter ou fractura e embolia.
Fig. 3
um posicionamento errado em um persistente esquerda veia cava superior: em um peito filme, isso poderia ser confundido com arteriais posicionamento errado no arco aórtico através da artéria subclávia esquerda., b Unenhanced CT mostra a ponta do cateter na SVC, que drena para o átrio direito
posicionamento errado do coração
Periprocedural arritmias ocorrem devido a colocação do fio-guia ou cateter no coração direito. A arritmia auricular é frequentemente observada durante a inserção de cateteres venosos centrais, com uma frequência até 41%., A escolha de um comprimento inapropriado do tubo venoso durante a inserção pode resultar no posicionamento da ponta do cateter no átrio direito, ventrículo direito, sinusite coronária, ou mesmo veia cava inferior. O posicionamento no ventrículo direito está associado a um risco aumentado de danos na válvula tricúspide. Perfuração Cardíaca e tamponamento é muito raro . A inserção no seio coronário pode provocar trombose. Fragmentos de cateter deslocado podem ficar presos, tornando a recuperação percutânea difícil, se não impossível.,malposicionamento cardíaco é facilmente reconhecido numa radiografia torácica AP ou PA (Fig. 4a). Para a avaliação da posição exata, o plano lateral é útil (Fig. 4b-f). Ele mostra um curso recto, se a ponta é avançada para a IVC, uma curva anterior no átrio direito e ventrículo, e uma curva posterior afiada, se é colocado no seio coronário.
Fig. 4
Malposicionamento no coração., a radiografia do tórax mostra um cateter muito longo, looping, que não tinha sido encurtado pelo cirurgião durante o procedimento. A ponta está a projectar-se para o coração direito (seta). B radiografia Lateral do tórax mostra flexão anterior típica (setas) devido à posição no ventrículo direito. c neste exemplo, a ponta do cateter não é claramente vista, mas parece ser colocada muito profunda (setas). d projeção Lateral mostra um curso recto, com a ponta na veia cava inferior (seta). e cinco semanas depois, um filme de acompanhamento mostra agora curvatura posterior do cateter., f Contraste TCMD (PMI reconstrução) confirma o deslocamento do cateter para dentro do seio coronariano
Arterial e extravascular posicionamento errado: hemorragia e lesão vascular
Pequenos hematomas no peito de parede na área de porta de implantação ocorrer em até 8% e, geralmente regridem completamente sem tratamento adicional . A punção Arterial com uma pequena agulha de calibre 22 ou 25 aparece em até 11% e na grande maioria dos casos não causa complicações quando imediatamente reconhecida., No entanto, se a punção incorreta não for notada, a colocação conseqüente de um dilator de grande diâmetro ou cateter na artéria pode resultar em complicações graves com uma incidência de 0,1-0,8% . Estas complicações incluem pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, dissecção arterial, embolia ou trombose com acidente vascular cerebral, hemotórax com choque, ou hematoma cervical/mediastinal, o que pode levar a obstrução das vias aéreas ., O reconhecimento radiológico de um cateter colocado artericamente é de extrema importância não só por causa dos riscos durante o uso do sistema portuário, mas também por causa do risco de hemorragia grave durante a remoção do cateter.o alargamento Mediastinal ou sinais de aumento das efusões pleurais devem ser considerados suspeitos para a hemorragia após a implantação(Fig. 5). Os “alvos” arteriais comuns para malposicionamento arterial são a subclávia e a artéria carótida comum., Em tais casos, a fluoroscopia durante o procedimento ou uma película torácica AP irá mostrar um curso anormal do cateter, cortejando medialmente para o arco aórtico (Fig. 6a-d). Para evitar uma punção/punção arterial incorrecta, deve ser realizada uma ecografia em tempo real durante a colocação da agulha. Além disso, o ultra-som é útil na identificação de uma veia patenteada normal antes da punção . Vários estudos relatam a eficácia e maior taxa de sucesso da punção guiada por ultra-som em comparação com a orientação apenas com marcos anatômicos superficiais .
Fig., 5
malposition Arterial de um sistema portuário interventioned. DSA mostra colocação na artéria subclávia próximo à origem da artéria vertebral (seta)
Fig. 6
Extravascular posicionamento errado. uma fluoroscopia intra-operatória mostra o cateter projectado acima das clavículas, que não está em linha com uma posição intravascular (na veia braquiocefálica)., o sistema portuário b foi posteriormente utilizado por várias semanas. A radiografia do tórax mostra um aumento das efusões pleurais. Foi relatada malposição do cateter. C, d posteriormente foi realizado um estudo de confirmação do fluxo, que mostra uma coleção extravascular de contraste (estrela) e algum material de contraste refluxo para a veia jugular interna (seta grande), a veia subclávia (seta pequena), bem como ao longo do cateter para as veias cervicais (ponta da flecha)., O cateter tem um extravascular curso perfurada e o contralateral ângulo venoso, com quimioterapia infusões, em parte, introduzindo o sistema venoso, em parte, preenchendo o espaço pleural
posicionamento errado para o ducto torácico
Durante a veia subclávia esquerda, cateterismo, manipulação involuntária do fio-guia para o ducto torácico no venosa do seio tem sido descrito. O reconhecimento precoce evita complicações como chylothorax ou perfusão no mediastino., Esta complicação potencialmente grave foi descrita apenas durante a colocação do cateter venoso central . Tanto quanto sabemos, não foi descrito nenhum caso de canulação do ducto torácico com um sistema portuário venoso, embora o mecanismo fosse semelhante.
pneumotórax
a taxa de pneumotórax e hemotórax após punção da veia subclávia varia de 1, 5 a 6% e depende da experiência do cirurgião. Ao realizar com sucesso o corte cirúrgico da veia cefálica, não há praticamente risco de pneumotórax ou hemotórax., No entanto, esta última técnica não é possível em alguns casos e outras complicações comuns, como deslocamento ou inflamação do cateter, infecção de feridas, hematoma subcutâneo, ou paralisia nervosa pode ocorrer com ambas as técnicas .a fluoroscopia intraoperatória com a sua qualidade de imagem limitada não permite excluir de forma fiável um pneumotórax. Para detectar um possível pneumotórax iatrogénico ou hemotórax, é necessária uma radiografia torácica pós-operatória (figos. 7 e 8)., De preferência, as radiografias torácicas devem ser obtidas na posição vertical e em duas saliências, devido à sua maior precisão de diagnóstico do que as radiografias em supino.
Fig. 7
Pneumotórax. três dias após a correta colocação do sistema portuário, o paciente queixou-se de dispneia. A radiografia torácica mostra um grande pneumotórax direito. b colocação Regular de um sistema portuário no lado direito., Há um contralateral pneumotórax de tentativas sem êxito, no lado esquerdo, que não foram mencionadas na referência
Fig. 8
posicionamento errado no espaço pleural. uma radiografia torácica pós-operatória mostra um curso anormal do cateter venoso, que atravessa a linha média. Nota-se um pequeno pneumotórax apical (seta)., b Posteriormente, uma TCMD foi realizada, o que mostra a linha venosa no espaço pleural (seta) e um pneumotórax
complicações tardias
Porta da câmara de rotação e trombose, cateter de pinch-off, fratura, e a migração
de complicações Mecânicas incluem (além do posicionamento errado em um baixo fluxo de embarcação). cateter de choque ou a fragmentação, a oclusão do cateter, fibrina bainha de formação, e de dano à porta da câmara., Estas complicações levam ao mau funcionamento do sistema, que tem que ser avaliado por um estudo de confirmação de fluxo usando fluoroscopia ou angiografia de subtração digital . Num grande estudo, em 4, 3% dos doentes, suspeitou-se de uma complicação mecânica pelas seguintes razões: tempo de perfusão prolongado, incapacidade de injectar solução salina, extravasamento subcutâneo de um fármaco anticancerígeno, inchaço dos braços, dores no pescoço e/ou nas costas e incapacidade de perfurar o porto.se a câmara do Porto não puder ser perfurada, é necessária uma inspecção cuidadosa durante a fluoroscopia. A câmara pode ter torcido (Fig., 9a), especialmente se não tiver sido suturada à fáscia (que é o caso da implantação interventiva radiológica). Isto pode ocorrer cedo ou mais tarde após a implantação. A incapacidade de aspirar sangue ou o aumento da resistência durante a perfusão está frequentemente relacionada com trombose da Câmara portuária (Fig. 9b, c), pitada de cateter à entrada torácica (Fig. 10a), desconexão do cateter (Fig. 10B), ou fragmentação do cateter (Fig. 10c)., A desconexão e fragmentação do cateter podem levar a embolismo de fragmentos no coração direito ou mesmo na artéria pulmonar, com consequências potencialmente devastadoras, tais como taquicardia potencialmente fatal, perfuração cardíaca ou pseudoaneurismas pulmonares . Em caso de desconexão do cateter ou fragmentação com embolização, recuperação percutânea através da veia femoral é o método de escolha . Com um cateter guia, um laço de gooseneck é manobrado em direção ao fragmento para pegar a ponta. Uma vez que o laço é puxado apertado em torno do cateter (fragmento), ele pode ser recuperado com segurança (Fig. 10d-f)., Em doentes com diagnóstico tardio de fragmentação do cateter, a formação de bainha fibrina em torno do cateter com adesão ao recipiente ou endocárdio pode impedir a extracção .
Fig. 9
uma torção da Câmara portuária (seta) resulta na incapacidade de perfurar a câmara. trombose b, c da Câmara portuária noutro doente com maior resistência ao fluxo. A imagem pré-contraste mostra a câmara, que só incompletamente e marginalmente se enche com contraste (setas pequenas)., Note que o tubo é completamente opacified como prova adequada de injeção (grande erro)
Fig. 10
cateter Belch-off, disconnection, and fracture. pitada do cateter a, b com fractura subsequente. as radiografias ao tórax mostram uma ligeira distensão e uma pitada do cateter à entrada torácica (entre a clavícula e a primeira costela). B cinco meses depois, um estudo de confirmação de fluxo mostra extravasamento na entrada torácica (devido a fractura)., Nota Incidental é feita da ponta do cateter no átrio direito. desconexão do cateter C em outro paciente: todo o cateter foi desligado e embolizado no coração (seta grande). Apenas o túnel fibroso subcutâneo é opacificado com contraste (setas pequenas). fractura d-f do cateter e remoção percutânea. d após a exploração de um sistema portuário, um fragmento de cateter ainda é visível (seta). e através de uma veia femoral direita, um laço é avançado para a ponta do cateter., f Depois de puxar o laço apertado ao redor do cateter (seta), ele pode ser removido com segurança
trombose Venosa
Em uma grande série no 51,049 pacientes, 1.81% dos pacientes desenvolveram uma extremidade superior trombose. Os factores de risco incluíram idade
65, presença de mais co-morbilidades, história de qualquer trombose venosa profunda, raça não branca e presença de certas doenças malignas (tais como cancro do pulmão e cancro gastrointestinal)., As complicações trombóticas dos sistemas portuários ocorrem em duas formas: estenose ou oclusão da veia Hospedeira devido a trauma na parede venosa ou formação de trombos em torno da ponta do cateter . A primeira pode ser causada por manipulação no local de entrada vascular. Outro fator de risco importante é o malpositionamento da ponta do cateter em uma veia de baixo fluxo de menor calibre, como a veia braquiocefálica ou subclávia (“cateter muito curto”) (Fig. 11a, b). A última forma é causada por um estado pró-coagulativo, que leva à formação de uma bainha fibrina em torno do cateter (Fig. 11c, d)., Isto pode resultar num aumento da resistência ao fluxo durante as perfusões. Infusões curtas de trombolíticos restauram a patência do tubo com uma elevada taxa de sucesso . No entanto, tal bainha fibrina é também o terreno fértil para microorganismos e subsequente formação de biofilmes e infecções .
Fig. 11
trombose. um estudo de confirmação de fluxo mostra um fluxo de contraste em torno do cateter. Não é claro se o cateter está numa posição intravascular., a TC b foi posteriormente realizada, o que mostra a ponta do cateter muito alta na veia braquiocefálica com trombose venosa e desenvolvimento de múltiplos collateral. c num outro doente com resistência aumentada durante as perfusões, o estudo de confirmação do fluxo mostra uma bainha de fibrina em torno do cateter (flechas). A perfusão de trombolíticos (rTPA) restabeleceu o bom fluxo do sistema., d Em outro paciente, achado acidental de um trombo na ponta do cateter detectado durante o contraste TCMD de follow-up
a Infecção
as Infecções são a complicação mais comum após a implantação de uma venoso porta do sistema . As infecções dos sistemas venosos portuários incluem celulite de bolso e / ou túnel ou as infecções mais comuns da corrente sanguínea relacionadas com o cateter. Estes são diagnosticados após exclusão de outras fontes de infecção ou através de cultura de sangue. A incidência de infecções associadas ao porto varia entre 0,6% e 27%., In the study of Shim et al. , 45 de 1747 sistemas portuários implantados foram explicados devido à infecção. Os microorganismos causadores mais comuns foram espécies de Staphylococcus, espécies Candida e Mycobacterium não-tuberculose. Em doentes com boa condição geral, a terapia antibiótica de largo espectro intravenoso pode ser tentada até que microorganismos específicos sejam identificados e a terapia pode ser adaptada. Na grande maioria dos casos, a terapia antibiótica pode salvar o sistema portuário., Mais complexas e difíceis de lidar são infecções recidivantes em pacientes imunocomprometidos, infecções com Espécies fúngicas, ou complicações sépticas, tais como endocardite ou formações locais de abcesso . Outros fatores que podem influenciar a taxa de infecções incluem a colonização microbiana pesada do local de inserção, neutropenia, e duração do uso do dispositivo: sistemas venosos portal têm uma taxa de infecção da corrente sanguínea de 2,81 casos por 1000 dias. Em geral, os dispositivos implantáveis têm uma menor taxa de infecção do que as linhas centrais não-tuneladas ., Como descrito, a formação de trombo ou de bainha fibrina pode fornecer um biofilme para os microrganismos. Assim, existe uma relação causal entre a trombose relacionada com o cateter e as infecções relacionadas com o cateter.embolismo do ar pode ocorrer durante a implantação, explantação e utilização de cateteres venosos centrais. A aparência clínica varia de colapso assintomático a colapso cardiovascular e morte. O desenvolvimento e gravidade de possíveis sintomas cardiovasculares e pulmonares dependem do volume de ar aspirado para o sistema venoso., A dose letal para os seres humanos é teorizada em 3-5 ml / kg de P. C.a história clínica é o fator mais importante para o diagnóstico de embolia, porque a suspeita de embolia de gás venoso é baseada na relação temporal entre o procedimento invasivo e o aparecimento de sintomas clínicos. Uma manobra útil para evitar embolia atmosférica é colocar o paciente em posição Trendelenburg .complicações pós-operatórias: é necessária uma radiografia torácica de rotina?
a incidência notificada de complicações que ocorrem nos sistemas portuários venosos centrais varia muito, variando de 1, 28 a 7.,2% em grandes séries, com infecções sendo as mais comuns. Num estudo retrospectivo realizado nos EUA, a taxa de complicação pós-operatória imediata foi de 0,58%. Isto levou os autores a concluir que o uso rotineiro de radiografias torácicas pós—operatórias poderia ser interrompido devido a altos custos (custo médio, US $345 por paciente) e baixo benefício . No entanto, na Europa, o custo de uma radiografia torácica é consideravelmente menor do que o relatado nesse estudo e o benefício clínico é provavelmente muito mais elevado na prática clínica. A incidência muito baixa de complicações notificadas (0.,58%) é devido ao projeto do estudo: apenas anomalias processuais observadas no período intra-operatório foram registradas. Todos os malposicionamentos não detectados imediatamente pelo operador não foram incluídos na análise. No entanto, mesmo malposicionamento grave pode escapar do reconhecimento intra-operatório(Fig. 6). Num outro estudo, foi detectada uma incidência muito baixa de complicações processuais nas radiografias torácicas (0, 34%) com base na interpretação pelo cirurgião, tendo sido notificados apenas dois casos de malposicionamento em 891 doentes ., Assim, dada a importância clínica da colocação adequada de um sistema portuário central, a documentação radiográfica pós-processual, quer na sala de angiografia quer por radiografias torácicas (após colocação cirúrgica) e a comunicação do estudo por um radiologista parecem ser indispensáveis.em conclusão, os sistemas portuários venosos centrais ganharam um papel significativo no tratamento de muitos pacientes, que necessitam de terapia intravenosa de longo prazo. A avaliação radiológica é de importância fundamental para detectar complicações, tais como malposicionamento, perfuração da veia e hemorragia, pneumotórax e trombose., Imaging is also important to plan interventional procedures for retrieval of fractured and embolized catheter fragments.
