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Audit utilizado apropiadamente puede alterar significativamente nuestra práctica, y dos de estos estudios aparecen en la edición de este mes de Archives of Disease in Childhood. El primero de Italia y Australia aborda el resultado de los bebés detectados a través de la prueba de detección de recién nacidos (NBS) que son pancreáticos suficientes al nacer, y nos informa que el resultado depende del genotipo.,1 El segundo de Londres evalúa el valor de la broncoscopia flexible para obtener un lavado brochoalveolar (LBA) después de un diagnóstico clínico de fibrosis Quística (FQ), y destaca el hecho de que el niño con FQ en edad preescolar a menudo tiene una infección continua a pesar de la ausencia de síntomas o el cultivo positivo de la vía aérea superior.2

la FQ es causada por mutaciones dentro del gen que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), y ahora está claro que hay una jerarquía de gravedad de la enfermedad asociada a diferentes genotipos., Las mutaciones dentro del gen se pueden dividir en cinco grandes categorías (I–V) dependiendo de cómo el defecto del gen afecta la producción de proteína CFTR,3 y en general la función de CFTR en la membrana apical disminuye secuencialmente desde mutaciones de clase V más leves a mutaciones de clase I graves. Por lo tanto, los sujetos con dos mutaciones graves (clases I, II y III) tienen un pronóstico más precario y es menos probable que tengan suficiente páncreas en comparación con los sujetos con una o dos mutaciones más leves (clases IV y V).,4 diferentes sistemas de órganos parecen mostrar sensibilidad diferencial a la disminución de la función CFTR, y el fenotipo de la enfermedad es un reflejo de la función CFTR dentro de esos órganos. Por ejemplo, el conducto deferente es muy sensible y afectado incluso cuando la función CFTR está relativamente bien conservada, y por lo tanto la infertilidad masculina es una característica incluso en casos leves. Por el contrario, la enfermedad pulmonar temprana grave generalmente no se observa hasta que la función CFTR es muy baja, y por lo tanto está presente en fenotipos más graves., El páncreas se encuentra entre estos dos extremos, y aquellos con mutaciones CFTR más leves, y por lo tanto un nivel más alto de función CFTR, a menudo son pancreáticos suficientes.

históricamente, la suficiencia pancreática se asoció con mayor esperanza de vida5, y la tentación ha sido ser relativamente más positiva con padres de bebés con suficiente capacidad pancreática. Sin embargo, hubo preocupación de que aunque la mayoría de estos bebés tienen genotipos más leves (con al menos una mutación de clase IV O V), una pequeña proporción de bebés pancreáticos suficientes portaban dos genes graves (clase I–III)., El informe de Cipolli et al es útil ya que muestran que durante la primera década de vida 20 de 34 bebés con genotipo severo se volvieron insuficientes pancreáticos, mientras que ninguno de los que tenían un fenotipo más leve lo hizo. Estos hallazgos están de acuerdo con estudios observacionales anteriores más pequeños6 y con el US CFF National registry, donde el 97% de los sujetos con genotipo CFTR grave son pancreáticos insuficientes en comparación con el 51% de aquellos con un genotipo CFTR leve.,7

sin embargo, la atención de la FQ en el Reino Unido es diferente de la de Italia o Australia: el protocolo NBS en el Reino Unido es marcadamente diferente, y actualmente el 80% de la población de FQ del Reino Unido tiene una o más mutaciones ΔF508. Además, Cipolli evaluó la suficiencia pancreática mediante la medición clásica de grasa fecal de 3 días; esta prueba es impopular tanto con las familias que recogen las muestras como con los laboratorios que tienen que procesarlas, por lo que rara vez se realiza en el Reino Unido., La mayoría de los laboratorios en el Reino Unido ahora miden elastasa fecal que tiene la ventaja de la simplicidad de la recolección y excelente correlación con medidas directas e indirectas de la función pancreática.8 Sin embargo, los hallazgos de Cipolli son aplicables a la práctica clínica en el Reino Unido.

a todos los lactantes con FQ, independientemente de su genotipo, se les debe medir la función pancreática exocrina en el momento del diagnóstico, y a aquellos que no tengan suficiente páncreas se les debe iniciar una terapia de reemplazo enzimático pancreático (PERT). La medición de la elastasa fecal es, con mucho, la opción más fácil., En caso de duda, es mejor iniciar PERT ya que el tratamiento no interfiere con las mediciones posteriores de elastasa fecal. En aquellos lactantes con suficiente páncreas pero portadores de un genotipo de FQ grave, se debe controlar la elastasa fecal como parte de su evaluación anual, o en cualquier momento si los síntomas sugieren una maldigestión. Para aquellos sujetos con fenotipo más leve, parece poca necesidad de medir la función pancreática durante la primera década de vida. En mi limitada experiencia, los adolescentes con FQ parecen más reacios a suministrar muestras fecales que prácticamente cualquier otro material corporal., Por lo tanto, puede ser razonable proponer que los niños pancreáticos suficientes con un genotipo leve solo deben tener una evaluación de la función pancreática si hay inicio de síntomas sugestivos de maldigestión. Los hallazgos de Cipolli se suman a la evidencia de que el genotipo es el predictor más fuerte de la función exocrina pancreática, independientemente de la función pancreática al nacer.

la proporción de sujetos con FQ que son suficientemente pancreáticos difiere dependiendo de cómo se identificó la población., Es probable que la tasa relativamente más baja de aproximadamente 15% de suficiencia pancreática en Estudios Históricos refleje un diagnóstico insuficiente. Utilizando el protocolo de detección basado en tripsina inmunoreactiva (IRT)/IRT más antiguo, los autores Australianos informaron una tasa de suficiencia pancreática del 37%, pero Utilizando IRT/ADN la proporción cayó al 28%. La proporción de suficiencia pancreática en la población italiana fue aún menor, con un 23%. Sin embargo, los investigadores australianos probaron solo para ΔF508, mientras que los investigadores italianos probaron para 13 mutaciones., Por el contrario, el nuevo programa NBS del Reino Unido detecta 31 o 33 mutaciones. Será interesante ver si esto resulta en una proporción comparativamente mayor de bebés identificados siendo pancreáticos suficientes.

aunque la vía aérea con FQ parece normal al nacer, hay evidencia convincente de que la infección y una respuesta inflamatoria exuberante ocurren temprano en la vida. Ya ha pasado más de una década desde que Grimwood9 informó que incluso en bebés pequeños con FQ (Edad Media 2,6 meses) detectada casi por completo a través de NBS, un tercio tenía infección bacteriana de las vías respiratorias inferiores en LBA., Un tercio de los niños infectados estaban asintomáticos en el momento del LBA, y los cultivos de las Vías Aéreas Superiores fueron poco predictivos de los cultivos de las vías aéreas inferiores. Posteriormente, este mismo grupo de niños recibió BALs electivos anuales durante sus primeros 3 años de vida. La infección bacteriana de la vía aérea inferior estaba presente en una cuarta parte de los BALs, y solo la mitad de ellos eran sintomáticos en el momento de la prueba.10 en un estudio similar de lactantes con FQ diagnosticada clínicamente a los que se les realizó BALs durante los primeros 3 años de vida, se aisló anualmente un patógeno de FQ en dos tercios de los sujetos.,11

Hilliard y sus colegas eligieron obtener una muestra de LBA para microscopía y cultivo en todos los nuevos pacientes con FQ, la gran mayoría de los cuales habían sido diagnosticados en la presentación clínica.2 Casi la mitad de los 25 pacientes tenían un cultivo positivo con LBA, a pesar del hecho de que el 80% de los bebés estaban tomando antibióticos profilácticos en el momento de la LBA. Además, casi la mitad de los 18 niños que estaban asintomáticos en el momento del BAL tenían una cultura positiva., Lo más importante es que cinco de los sujetos tenían Pseudomonas aeruginosa identificada en el LBA, mientras que los cultivos de las Vías Aéreas Superiores fueron negativos, lo que confirma la relación a menudo pobre entre los cultivos de las Vías Aéreas Superiores, como los hisopos para la tos y los cultivos de las vías aéreas inferiores. El BAL resultó en un cambio en el manejo en casi la mitad de los casos, aunque es difícil probar que este cambio en el resultado.,

aunque estos niños pudieran estar asintomáticos en el momento del LBA, la mayoría de ellos habrían presentado síntomas respiratorios suficientes para considerar el diagnóstico de FQ, por lo que sus pulmones de ninguna manera serían considerados prístinos. En contraste, aquellos de nosotros lo suficientemente afortunados como para cuidar a los bebés que son diagnosticados a través de NBS reconocemos que muchos de estos bebés son completamente asintomáticos en el momento del diagnóstico, y con la terapia adecuada pueden permanecer relativamente asintomáticos durante toda la infancia., Por lo tanto, esperamos que los bebés identificados a través de NBS aún tengan pulmones perfectos en el momento del diagnóstico, y que la intervención temprana preserve su naturaleza prístina. La realidad es que subestimamos la infección y la inflamación en curso en el pulmón de la FQ infantil, y que las medidas sensibles de la función pulmonar12,la tomografía computarizada de alta resolución13 y el BAL2,9,10,11 demuestran un daño continuo significativo.

¿Cómo deberían las observaciones de Hilliard cambiar nuestra práctica?, La práctica actual en bebés con FQ es tratar ciegamente con antibióticos orales al inicio de los síntomas de las vías respiratorias inferiores, sin embargo, en el estudio de Hilliard, en los siete bebés sintomáticos, el BAL identificó tres organismos patógenos (incluido un p aeruginosa) no identificados por el cultivo de las vías respiratorias superiores. Aunque los números fueron pequeños, es discutible que deberíamos realizar LBA en todos los bebés sintomáticos con FQ antes del tratamiento., La broncoscopia Flexible es rápida, segura e informativa; No estoy de acuerdo con que la broncoscopia siempre requiera anestesia general, ya que se puede realizar de forma sencilla (especialmente en este grupo de edad) bajo sedación. No está claro si debemos recolectar BAL de manera rutinaria en bebés asintomáticos con FQ. No hay pruebas suficientes en la actualidad, y debemos esperar los resultados de los ensayos prospectivos en curso en Australasia.

el fuerte mensaje de este estudio es que los bebés con FQ a menudo tienen infecciones continuas de las vías respiratorias inferiores, y que estas infecciones con frecuencia no se detectarán sin broncoscopia., Deberíamos tener una indicación mucho más baja para el cultivo por LBA, y debería convertirse en práctica rutinaria de FQ. Y, por último, necesitamos ensayos prospectivos para examinar si la colección sistemática de LBA va a alterar los resultados.

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