Nursing Student Head to Toe Assessment Sample Charting Entry
ejemplos de documentación: formas y formatos (enfermería)
Evaluación de Enfermería de la cabeza a los pies
la secuencia para realizar una evaluación de la cabeza a los pies es:
inspección
palpación
percusión
auscultación
sin embargo, con el abdomen se cambia donde la auscultación se realiza en segundo lugar en lugar de último., El orden para el abdomen sería:
inspección
auscultación
percusión
palpación (la palpación y la percusión se realizan al final para evitar alterar los sonidos intestinales)
proporcionar privacidad, realizar higiene de manos, presentarse al paciente y explicarle que debe realizar una evaluación de pies a cabeza
pida al paciente que confirme su nombre y fecha de nacimiento mirando la banda de muñeca del paciente (esto ayuda a evaluar la orientación a la persona y confirma que tiene el paciente correcto)., Además, pregunte al paciente DÓNDE ESTÁ, la fecha actual y los eventos actuales (quién es el Presidente y el vicepresidente), etc.
recopilar signos vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, nivel de dolor
Nota: incluso antes de evaluar un sistema corporal, ya está recopilando información importante sobre el paciente., Por ejemplo, ya debería estar recopilando la siguiente información:
mirando la apariencia general de su paciente: ¿se ve su edad, está alerta y puede responder sus preguntas con prontitud o hay un retraso?¿el color de su piel coincide con su origen étnico; la piel parece seca o sudorosa?
Es su habla clara (no malinterpretada)?
¿se quedan sin aliento fácilmente mientras hablan con usted (tos, etc.)?¿alguna anormalidad observada?¿cómo es su estado emocional (calma, agitación, estrés, llanto, afecto plano, somnolencia)?,¿pueden escucharte bien (o tienes que repetir muchas preguntas)?
¿postura Normal?olores anormales ?¿cómo es su higiene?evaluar la altura y el peso y calcular el IMC (Índice de masa corporal) del paciente.
Debajo de 18.5 = bajo peso
18.5-24.9 = peso Normal
25.0-29.9 = Sobrepeso
30.0 o Más = Obesos
