descripción General del procedimiento, equipo, técnica

la prueba de caminata de 6 minutos (6 MWT) es una prueba de ejercicio submáxima que implica la medición de la distancia recorrida en un lapso de 6 minutos. La distancia a pie de 6 minutos (6 MWD) proporciona una medida para la respuesta global integrada de múltiples sistemas cardiopulmonares y musculoesqueléticos involucrados en el ejercicio.

el 6 MWT proporciona información sobre la capacidad funcional, la respuesta al tratamiento y el pronóstico en una amplia gama de afecciones cardiopulmonares crónicas., Las principales fortalezas de los 6 MWT se derivan de su simplicidad en concepto y rendimiento, bajo costo, facilidad de estandarización y aceptación por parte de los sujetos de prueba, incluidos aquellos que están descondicionados, ancianos o frágiles.

Este capítulo solo proporciona detalles de los 6 MWT en lo que respecta a las enfermedades cardiovasculares. Existe una extensa literatura publicada sobre la utilidad de los 6 MWT en trastornos pulmonares / rehabilitación y condiciones reumatológicas incluyendo fibromialgia y esclerosis sistémica.,

indicaciones y selección del paciente

la principal indicación para realizar un 6 MWT en un paciente con enfermedad cardiopulmonar es medir la respuesta a la intervención médica o quirúrgica. También se utiliza para medir el estado funcional y evaluar el pronóstico en diversas condiciones médicas y quirúrgicas. Algunos autores lo han comparado con un» biomarcador » que puede ser utilizado como un punto final sustituto.,li>

rehabilitación cardíaca/enfermedad arterial coronaria (EAC)

Las condiciones en las que 6 MWT han demostrado ser un predictor significativo de morbilidad y mortalidad incluyen

• HAP

• HF

• enfermedad arterial periférica (PAD)

condiciones en las que 6 MWT han sido el estado funcional incluye:

• hap

• HF

• CAD/rehabilitación cardíaca

• pad

el 6 MWT no debe considerarse un reemplazo de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar., Más bien, la información que proporciona es complementaria.

contraindicaciones

la única contraindicación absoluta es la negativa del paciente a realizar la prueba por cualquier motivo. Cualquier persona con un mayor riesgo de arritmia, colapso cardiovascular o dificultad respiratoria con caminar a un ritmo habitual puede tener un mayor riesgo de un evento adverso durante el 6 MWT.

creemos que las guías ATS son muy conservadoras en su recomendación de que cualquier persona que haya tenido un infarto de miocardio o angina inestable en el mes anterior debe ser excluida de la prueba., Las directrices de la AHA/ACC sobre las pruebas de esfuerzo (revisadas por última vez en 2002) recomiendan que los pacientes que presentan un infarto de miocardio se sometan a una prueba de esfuerzo submáxima de 4 a 7 días después del infarto de miocardio o a una prueba de síntomas limitados temprano (14 a 21 días) o tarde (3 a 6 semanas) después del alta.

aunque estas guías no proporcionan recomendaciones específicas para los 6 MWT, es lógico extrapolar sus recomendaciones a los 6 MWT, especialmente en pacientes con infarto postmiocárdico en cuanto a consideraciones de seguridad., Cada persona determina su propio ritmo de caminar, y la probabilidad de un evento adverso es muy baja. Los médicos / supervisores deben determinar si es Seguro proceder con la prueba después de evaluar las características individuales de cada caso.

detalles de cómo se realiza el procedimiento

en 2002, la American Thoracic Society (ATS) publicó directrices sobre cómo realizar el 6 MWT. Esta directriz enfatizó la necesidad de un protocolo estandarizado para realizar el 6 MWT para minimizar la variación en los resultados.,

Los detalles en este texto sobre cómo realizar el 6 MWT están adaptados de las directrices ATS, pero otros protocolos estandarizados están disponibles. Para una referencia de uso común, consulte el trabajo de Guyatt et al.

aunque el 6 MWT es muy seguro, el equipo de emergencia debe estar a mano. La prueba debe ser realizada por personal calificado para utilizar este equipo. No se requiere que los médicos estén presentes en la mayoría de las situaciones, pero deben estar fácilmente disponibles. El médico que ordena la prueba puede decidir si un médico debe supervisar la prueba.,

de acuerdo con las directrices de ATS, se recomienda un curso de distancia de 30 m. Se deben identificar los puntos de respuesta. Las mediciones de intervalos de tres metros están marcadas con cinta de color en el piso. Las longitudes de corredor más cortas pueden aumentar los 6 MWD debido a giros más frecuentes involucrados.

equipo Requerido

1. Cronómetro o temporizador

2. Dos conos pequeños para marcar los límites de vuelta

3. Escala de medición para medición de piso

4. Contador mecánico de vueltas

5. Equipo de reanimación

El 6 MWT se realiza en una pista a pie en nuestras instalaciones., La pista se ha marcado a intervalos de 3 m para que se pueda realizar una medición precisa de la distancia a pie. Las sillas están disponibles a intervalos de 30 m en caso de que los pacientes se vuelvan tan sintomáticos que tengan que detenerse y sentarse.

preparación del Paciente

1. Se debe usar ropa cómoda

2. La temperatura ambiente debe ser ambiente

3. Los zapatos deben ser cómodos y cualquier ayuda para caminar que el paciente utilice normalmente debe ser utilizado

4. Se aceptan comidas ligeras antes de las pruebas matutinas y vespertinas

técnica

1., No realice un calentamiento antes de la prueba.

2. El paciente debe descansar cómodamente durante 10 minutos antes de la prueba. Durante este tiempo se debe medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca y evaluar las posibles contraindicaciones.

3. La oximetría de pulso es opcional. Si se utiliza, debe asegurarse de que las lecturas son estables antes de iniciar el 6 MWT, y la señal está optimizada.

4. Antes de comenzar la prueba, el paciente debe ponerse de pie y evaluar su disnea y fatiga. La escala de Borg se puede utilizar para esto.

5. Ajuste el contador de vueltas a cero y el temporizador a 6 minutos., Montar todo el equipo necesario y pasar al punto de partida.

6. El supervisor puede caminar una vuelta para demostrar el rendimiento de la prueba al paciente. Durante la prueba, el supervisor nunca debe caminar con o delante del paciente, ya que el paciente puede tratar de igualar el ritmo del supervisor. El supervisor puede caminar detrás del paciente para apoyarlo en caso de tambalearse o para evitar caerse. Se permite que el paciente descanse durante la prueba si se fatiga.

7. Use frases estandarizadas y un tono uniforme para alentarlo al completar cada minuto del examen., Para un ejemplo de una escritura estandarizada, se remite al lector a las directrices ATS de 2002. En nuestra institución, proporcionamos estímulo estandarizado cada 30 segundos utilizando frases «mantenga el buen trabajo «o» lo está haciendo bien » como se hizo en el ensayo SOLVD.

8. Se permite descansar durante la prueba, pero no detenga el reloj. Si el paciente no puede ir más lejos, se debe detener la prueba y registrar la distancia recorrida.

9. Suspenda la prueba si el paciente presenta dolor torácico, disnea intolerable, escalonamiento, diaforesis, calambres intolerables y/o apariencia Cenicienta., Los Supervisores de la prueba deben estar capacitados para proporcionar la atención adecuada en este punto.

10. Al final de la prueba, pida al paciente que califique sus niveles de disnea y fatiga. Anote la razón por la que se detuvo la prueba.

detalles adicionales sobre la técnica

1. Si el paciente está tomando oxígeno suplementario, use el mismo nivel de oxígeno que normalmente usa con el ejercicio.

2. Las directrices ATS de 2002 no recomiendan la medición rutinaria de la oximetría de pulso durante la prueba., En pacientes no tratados con hipertensión pulmonar, la desaturación de oxígeno > 10% durante 6 MWT se ha asociado con mortalidad. Con la amplia disponibilidad de oxímetros portátiles ligeros, el monitoreo de la saturación de oxígeno durante la marcha puede realizarse de manera confiable.

3. El control de calidad y la estandarización son importantes para reducir la variabilidad en la medición. Las personas que supervisan la prueba deben ser entrenadas utilizando un protocolo estándar, y deben realizar 6 MWTs supervisados antes de que puedan realizarlos de forma independiente., Un examen de práctica generalmente no debería ser necesario. Si se realiza una prueba de práctica, debe haber un tiempo de espera de aproximadamente una hora entre las dos pruebas, y el más largo 6 MWD debe ser reportado.

4. Varios estudios han demostrado que la distancia a pie tiende a aumentar con la administración repetida de pruebas debido a la familiarización o el efecto de aprendizaje. Las estimaciones de este efecto de aprendizaje han oscilado entre el 4,5% y el 33% de la distancia inicial recorrida. Debido a que la distancia recorrida tiende a estabilizarse después de 3 caminatas, se han sugerido 1 a 2 caminatas de práctica antes de determinar la capacidad funcional de un individuo., Se ha demostrado que el efecto de aprendizaje inicial se mantiene durante al menos 2 meses de seguimiento.

interpretación de los resultados

La interpretación de los resultados se guía por si la prueba se utiliza para el pronóstico, la evaluación del estado funcional o la monitorización terapéutica.

un valor único de 6 MWD puede ser reportado como un valor absoluto o como un porcentaje predicho para la edad y el sexo. Para el pronóstico, 6 MWD se pueden comparar con los valores publicados para la categoría de enfermedad particular.,

Los cambios en 6 MWD a lo largo del tiempo pueden comunicarse como diferencia absoluta, cambio porcentual o cambio en el porcentaje predicho.

al evaluar los cambios en 6 MWD con tratamiento, algunos investigadores han defendido el concepto de diferencia mínima clínicamente importante (DCIM) (es decir, la diferencia observada en la distancia a pie que se percibe como importante para el paciente o el médico). Sin embargo, no existen datos ampliamente aplicables sobre lo que constituye una DCM razonable, y la DCM puede variar según la categoría y gravedad de la enfermedad y otras características de la población de pacientes.,

un incremento de 30 m sobre una línea de base de 6 MWD de 250 m puede ser más importante que el mismo incremento sobre una línea de base de 6 MWD de 450 m. expresar el cambio porcentual en 6 MWD puede ser más útil en este contexto. En nuestra práctica clínica, también hemos encontrado que expresar 6 MWD como porcentaje de los valores normales predichos es útil. Por ejemplo, decirle a los pacientes que su 6 MWD al final de la rehabilitación cardíaca fue «90% predicho para un adulto sano» de su edad y sexo puede ser muy alentador para algunos de ellos.,

a continuación se describe el papel de los 6 MWT en diversas afecciones cardiovasculares como marcador pronóstico y para predecir la respuesta al tratamiento.

insuficiencia cardiaca

en una revisión sistemática del uso de los 6 MWT en ensayos de insuficiencia cardiaca, hubo mala correlación entre la clase NYHA y los 6 MWD. Esto puede reflejar problemas con la evaluación de cualquiera de los dos. Sin embargo, un 6 MWD <300 m predice un peor resultado en pacientes con insuficiencia cardíaca estable.,

con respecto a los pacientes evaluados para trasplante, un 6 MWD <350 m tiene una sensibilidad del 71% y especificidad del 60% para predecir Vo2 máximo <14 mL/kg/min. En pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca con FEVI < 40%, los cambios medios en 6 MWD asociados a una mejoría moderada y marcada de los síntomas fueron de 55 m y 107 m, respectivamente. En este estudio, el cambio medio en 6 MWD para una pequeña mejoría de los síntomas (19 m) no fue estadísticamente diferente de la ausencia de cambio.,

el 6 MWD puede no ser un marcador sensible de cambio después del tratamiento médico para la IC. El tratamiento con betabloqueantes puede no mejorar significativamente 6 MWD a pesar de las mejoras en la FEVI y la clase NHYA. Del mismo modo, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de la angiotensina II no parecen mejorar 6 MWD.

sin embargo, las mejorías en 6 MWD con terapia de resincronización cardíaca (TRC) han sido más consistentes, y las estimaciones han oscilado entre 5 y 74 m. esto puede ser un reflejo de la selección de pacientes más enfermos en los ensayos de TRC., Los ensayos previos de TRC también se vieron limitados por la falta de cegamiento del paciente o el investigador a la asignación del tratamiento. En ensayos en los que la TRC se ha comparado con la estimulación ventricular izquierda sola, 6 MWD no mejoró.

hipertensión arterial pulmonar

en la HAP se observa un deterioro grave en 6 MWD. Existe una relación inversa entre el estado clínico OMS/NYHA y 6 MWD en HAP. Seis MWD < 300 m es un indicador pronóstico adverso en HAP. Por el contrario, 6 MWD > 400 m se considera un indicador pronóstico favorable.,

la mayoría de los estudios que han incluido pacientes con HAP grave (presión arterial pulmonar media >45 mm Hg) han notificado un valor basal de 6 MWD <300 m. Los pacientes que alcanzan un umbral de 378 m han mejorado la supervivencia, independientemente de su valor basal 6 ADM.

la relación entre la distancia recorrida y la mortalidad puede no ser observada en pacientes con HAP no tratada, donde la desaturación durante los 6 MWD puede ser un mejor predictor de mortalidad., Por cada punto porcentual de disminución en la pulsioximetría durante los 6 MWT, hay un aumento del 26% en el riesgo de muerte.

La capacidad de ejercicio es un resultado importante en los ensayos de fármacos para la HAP. El cambio en 6 MWD ha sido aceptado por las agencias reguladoras como un criterio de valoración en ensayos controlados aleatorizados de fármacos para la HAP.

los efectos del fármaco en los 6 MWT han sido en su mayoría lentos en manifestarse y modestos en la estimación (10% a 15%) en los ensayos publicados., La reducción de 6 MWD en un 15% en combinación con un empeoramiento de la clase funcional (excepto en aquellos pacientes que pertenecen a la clase IV) se ha propuesto como uno de los criterios para medir el tiempo hasta el empeoramiento clínico en los ensayos.

Rehabilitación Cardíaca y enfermedad arterial coronaria

el 6 MWT se utiliza comúnmente en la rehabilitación cardíaca para la prescripción de ejercicio y como métrica para monitorear la mejoría en el estado funcional. En una cohorte de la UAB de participantes en rehabilitación cardíaca, la distancia a pie mejoró en el 73% de los participantes., La distancia a pie aumentó en 178 ± 256 m en los participantes que completaron el programa de rehabilitación con menos mejoría observada en mujeres y afroamericanos; 6 MWD al ingreso y finalización fueron altamente correlacionados (r = 0.83, p <05).

enfermedad arterial periférica

aproximadamente un tercio de las personas con EAP que no reportan síntomas de esfuerzo en la pierna desarrollan síntomas en la pierna durante 6 MWT., Estos individuos con PAD «asintomática» que desarrollan síntomas en las piernas durante 6 MWT presumiblemente han restringido su actividad física para evitar síntomas de esfuerzo en las piernas durante las actividades de la vida diaria.

también se demostró que seis MWD al inicio predicen la pérdida de movilidad en pacientes con PAD. El entrenamiento supervisado en cinta de correr aumentó 6 MWD en pacientes con PAD en 35,9 m (IC 95%; 15,3-56,5 m), mientras que el entrenamiento de resistencia aumentó 6 MWD en 12,4 M (IC 95%; -8,42 a 33,3 m) cuando se comparó con un grupo control.

características de funcionamiento del procedimiento (se aplica solo a los procedimientos de diagnóstico)

1.,Confiabilidad de la prueba-retest

la confiabilidad de la prueba-retest se ha reportado como alta. Los coeficientes de correlación intraclase (ICC) se notificaron como 0,90 al inicio, 0,88 a las 18 semanas y 0,91 a las 43 semanas en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca. La ICC para pacientes con PAD ha sido > 0,90. Se ha reportado que la ICC en pacientes de rehabilitación cardíaca es tan alta como 0,97.

2. Validez

se han reportado correlaciones moderadas a altas (r = 0,56 a r = 0,88) entre los 6 MWD y el Vo2 máximo obtenido por la prueba de esfuerzo máximo en personas con insuficiencia cardiaca., En una muestra de pacientes con Rehabilitación Cardíaca (n = 94), 6 MWD se relacionaron linealmente con los equivalentes metabólicos máximos estimados mediante la prueba de esfuerzo graduada limitada por síntomas (r = 0,687, p <.001). El 6 MWD se correlacionó moderadamente con las puntuaciones del Duke Activity Status Index (r = 0.502, p < 0.001), y la subescala de función física de la forma corta 36 (r = 0.624, p <.001).,

con un buen programa de aseguramiento de la calidad, con pacientes probados por el mismo técnico, y después de una o dos pruebas de práctica, la reproducibilidad a corto plazo de los 6 MWD es excelente.

3. Predicción de valores normales

Las distancias reportadas para individuos sanos de 40 a 85 años varían de 400 a 700 m (Ver referencias). Es difícil publicar valores generalizados debido a los diferentes métodos utilizados en los estudios. Sin embargo, en general las poblaciones no estadounidenses caminan distancias más largas que las poblaciones estadounidenses.,

cabe señalar que los estudios publicados se han realizado principalmente en poblaciones caucásicas; del 20% al 78% de la variación en 6 MWD se puede explicar por ecuaciones de predicción. Curiosamente, los estudios que reportaron los valores de referencia para el 6 MWT han utilizado protocolos diferentes para el 6 MWT en diferentes países; por lo tanto, las distancias de caminata predichas difieren hasta en un 30% entre los estudios.

Las ecuaciones de predicción de un estudio se describen a continuación.

Men

6 MWD = (7,57 × Altura cm)- (1,76 × Peso kg)- – 5.,02 × Edad) – 309 m

una ecuación alternativa utilizando el índice de masa corporal (IMC)

6 MWD = 1140 m – (5.61 × IMC) – (6.94 × edad)

con ambas ecuaciones restar 153 m Para obtener el límite inferior de la normalidad (menor intervalo de confianza del 95%)

mujeres

6 MWD = (2.11 × Altura cm) – (2.29 × peso kg) – (5.78 × edad) + 667 m

una ecuación alternativa usando IMC

6 MWD = 1017 M – (6.24 × IMC) – (5.83 × edad)

con ambas ecuaciones restar 139 m Para obtener el límite inferior de la normalidad (menor intervalo de confianza del 95%)

4., Los factores que disminuyen 6 MWD incluyen mayor edad, menor estatura, sexo femenino, mayor peso corporal, enfermedad cardíaca (IC, hipertensión pulmonar, EAC, PAD), enfermedad pulmonar (EPOC, Enfermedad pulmonar intersticial, asma, fibrosis quística). Los factores que aumentan 6 MWD incluyen la altura más alta, el sexo masculino, el aumento de la motivación, el rendimiento pasado de la prueba, la masa muscular y el uso de oxígeno suplementario en pacientes que desarrollan hipoxemia inducida por el ejercicio., Otras variables que han demostrado influir en 6 MWD incluyen la duración del curso, el diseño del curso (lineal, oval o círculo continuo) y si una caminata de práctica se realiza antes de la caminata final.

5. Una baja de 6 MWD es útil para el pronóstico, pero no diagnóstica (es decir, no informa sobre la razón de la baja de 6 MWD). Puede deberse a enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, EAP, fatiga, problemas cognitivos, enfermedad neuromuscular, Problemas Musculoesqueléticos, mala nutrición y / o falta de motivación.,

resultados (se aplica solo a procedimientos terapéuticos)

N/A

procedimientos alternativos y/o adicionales a considerar

el 6 MWT no proporciona medición del Vo2 máximo (aunque existe una correlación moderada entre 6 MWD y Vo2 máximo), ni proporciona información sobre el mecanismo de limitación del ejercicio o disnea.

antes de la descripción y la aplicación generalizada del 6 MWT, se describió una prueba de marcha/carrera de 12 minutos. Su uso en estudios clínicos se vio limitado por la incapacidad de la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiopulmonar para realizar ejercicio durante 12 minutos., También se ha descrito una prueba de caminata de dos minutos para su uso en sujetos de edad avanzada y pacientes con ictus. Los datos sobre su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular son limitados.

el Shuttle walking test (SWT) es una prueba de ritmo externo. Se utiliza un curso de 10 metros, con la velocidad de caminar dictada por una señal de audio pregrabada reproducida en una grabadora de casete. El ritmo de caminata se incrementa en 0.17 m / seg cada minuto, y la prueba concluye cuando un individuo ya no es capaz de mantener el ritmo o se detiene debido a los síntomas., Hay un máximo de 12 etapas y el resultado principal es la distancia recorrida.

Por lo tanto, el SWT es una prueba incremental y progresiva, que enfatiza al individuo a un rendimiento máximo limitado por síntomas. Las sociedades científicas no han publicado valores de referencia normales para el SWT.

la prueba de esfuerzo cardiopulmonar mide el intercambio metabólico de gases durante el descanso y el ejercicio, y cuantifica la capacidad aeróbica. Proporciona la medición más rigurosa de la capacidad de ejercicio., Permite la discriminación entre los componentes metabólicos, cardiovasculares y pulmonares de la limitación del ejercicio en virtud de la medición del intercambio gaseoso simultáneo y la cuantificación del Vo2 máximo y el umbral anaeróbico. Sin embargo, requiere equipo y tecnología más engorrosos.

la prueba de esfuerzo implica el uso de ejercicios en cinta o bicicleta con monitoreo electrocardiográfico y de presión arterial. Las técnicas auxiliares que se pueden utilizar incluyen imágenes e intercambio metabólico de gases., Se han descrito muchos protocolos de ejercicio, siendo los protocolos Bruce y Bruce modificado los más comúnmente utilizados. La prueba de esfuerzo se utiliza para evaluar la probabilidad y el alcance de la enfermedad coronaria, para estimar el pronóstico y determinar la capacidad funcional, y para evaluar los efectos de la terapia.

complicaciones y su manejo

cuando se realizan adecuadamente, la tasa de complicaciones con el 6 MWT es muy baja ya que los pacientes determinan su propio ritmo durante la prueba. Estudios a gran escala lo han confirmado.,

la prueba debe interrumpirse si un paciente se queja de fatiga excesiva, angina o mareo durante la prueba. Un supervisor también puede detener la prueba si el colapso parece inminente. Si se termina una prueba de angina, y el paciente sigue sintomático en reposo, se puede administrar nitroglicerina sublingual a menos que esté contraindicada.

directrices ATS sobre 6 MWT

«declaración ATS: directrices para la prueba de caminata de seis minutos». Am J Respir Crit Care Med. vol. 166. 2002. p 111-7.,

Protocolo de 6 MWT ampliamente referenciado

valores de referencia para 6 MWT

Chetta, a, Zanini, a, Pisi, G. «valores de referencia para la prueba de marcha de 6 min en sujetos sanos de 20-50 años». Respir Med. vol. 100. 2006. PP. 1573-8. (Estudio clínico que muestra que 6 MWD se correlaciona con las actividades físicas de la vida diaria en la hipertensión pulmonar.)

Mainguy, V, Provencher, s, Maltais, F. «Assessment of daily life physical activities in pulmonary arterial hypertension». PLoS UNO.. vol. 6. 2011. pp., e27993 (estudio clínico que mostró una correlación moderada entre 6 MWD y Vo2 pico determinado por la prueba de esfuerzo cardiopulmonar máxima en pacientes con HAP. Los pacientes con 6 MWD < 332 M experimentaron un aumento de la mortalidad.)

Miyamoto, s, Nagaya, N, Satoh, T. «Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing». Am J Respir Crit Care Med. vol. 161. 2000. PP. 487-92. (Estudio que evaluó las características de rendimiento de 6 MWT en insuficiencia cardiaca.,)

Olsson, LG, Swedberg, K, Clark, al, Witte, KK, Cleland, JG. «Six minute corridor walk test as an outcome measure for the assessment of treatment in randomized, blinded intervention trials of chronic heart failure: A systematic review». Eur Heart J. vol. 26. 2005. PP. 778-93.

valor pronóstico de 6 MWT en insuficiencia cardiaca

Shah, MR, Hasselblad, V, Gheorghiade, M. «utilidad pronóstica de la caminata de seis minutos en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva avanzada secundaria a miocardiopatía isquémica o no isquémica». Am J Cardiol. vol. 88. 2001. PP. 987-93.,

Estudios de interés histórico