I fattori sistemici impediscono la guarigione dello strappo cutaneo, tra cui l’età (Baronoski, 2000), lo stato immunologico e la malnutrizione (Asmussen e Sollner, 1993), l’assunzione di ossigeno e la circolazione. La gestione delle lacrime della pelle è spesso dolorosa e la guarigione delle ferite può essere prolungata.,

la Classificazione di pelle di lacrime

Categoria I

Pelle strappi senza perdite di tessuto vengono suddivisi in:

– tipo Lineare (Fig 1), in cui l’epidermide e derma sono tirati in uno strato di strutture di sostegno;

– Flap tipo (Fig 2) dove l’epidermide e derma sono separati, ma epidermica lembo copre il derma all’interno di 1mm dei margini della ferita.,

Categoria II

– Scarsa perdita di tessuto – massimo 25 per cento

– Moderata a grande perdita di tessuto – più del 25 per cento dell’intero lembo perso durante il trauma (Fig 3).

Categoria III

Questo tipo di strappo della pelle comporta l’intera perdita di tessuto. Può essere causato dal trauma iniziale o dalla necrotizzazione del lembo cutaneo (Fig 4).

Fattori di rischio

I corticosteroidi possono causare atrofia cutanea e aumentare la suscettibilità alle lacrime (Norman et al, 1980)., Rallentano la reazione infiammatoria e la formazione del collagene, ritardando la guarigione (Degreef et al, 1994).

La percezione alterata del dolore aumenta il rischio di lacrime perché i pazienti non possono sentire la lesione – così come la malnutrizione, la demenza (Mason, 1997), il campo visivo ridotto, la mobilità limitata e il confinamento a letto.

Trattamenti classici

La rimozione del lembo cutaneo immediatamente dopo il trauma è obsoleta ma si verifica ancora, di solito nelle categorie I e II. Le suture vengono occasionalmente utilizzate per chiudere queste lacrime ma causano traumi aggiuntivi a causa della cattiva circolazione della pelle circostante., La risposta infiammatoria, con eritema ed edema associati, può anche causare la rottura o la necrotizzazione della pelle fragile vicino alle suture (Sutton e Pritty, 1985).

I bordi della ferita possono essere approssimati con steristrips (Cuzzell, 1990), sebbene la trazione sull’epidermide fragile combinata con l’infiammazione possa ancora causare danni. Un’attenta rimozione è essenziale in quanto le croste di sangue possono strappare l’epidermide.,

Film poliuretanici o medicazioni idrocolloidi (Thomas et al, 1999; Everett e Powell, 1994) sono usati per fissare il lembo, anche se devono essere cambiati ogni giorno a causa della quantità di essudato prodotto. In caso contrario aumenta il rischio di necrotizzazione come l’essudato impedisce il contatto solido tra il derma e l’epidermide. Inoltre, la rimozione del film di poliuretano può strappare una parte più grande dell’epidermide (Thomas et al, 1999).,

L’uso di garza di petrolio come medicazione primaria non protegge il lembo e aumenta il rischio di spostamento del lembo quando si cambia la medicazione secondaria, aumentando il rischio di necrosi cutanea (Krasner, 1991).

Medicazione morbida rivestita in silicone

Gli obiettivi di utilizzare una medicazione morbida rivestita in silicone per trattare le lacrime della pelle sono: fermare il sanguinamento; prevenire l’infezione; recuperare l’integrità della pelle; ridurre al minimo il dolore e promuovere il comfort del paziente; e aiutare la fissazione del lembo con la rimozione non traumatica.,

Categoria I

La pelle danneggiata tende a rotolarsi su se stessa (Krasner, 1991), causando l’allargamento dei bordi della ferita. Il lembo deve essere riportato nella sua posizione iniziale per far guarire la ferita dall’intenzione primaria. La ferita viene pulita con soluzione salina fisiologica (0,9% NaCl) (Krasner, 1991). Il risciacquo con soluzione salina favorisce la flessibilità del lembo.

Una volta che la ferita è chiusa, viene coperta con una morbida medicazione a rete rivestita di silicone (Meuleneire, 1998). Che aderisce al lembo cutaneo e alla pelle circostante, ma non alla superficie della ferita.,

L’essudato passa attraverso la medicazione e viene assorbito da una medicazione secondaria. Le medicazioni sono protette da una benda che esercita una leggera pressione, che impedisce ulteriori emorragie, rimuove l’essudato da sotto il lembo cutaneo e limita la formazione di edema. Occorre prestare attenzione, tuttavia, nei pazienti con insufficienza arteriosa. La medicazione secondaria viene cambiata ogni giorno fino al giorno tre o quattro (quando l’essudato diminuisce), dopo di che può rimanere in posizione fino al giorno sei o sette. Una medicazione protettiva viene quindi utilizzata per quattro o cinque giorni per proteggere la ferita appena guarita.,

Categoria II

Quando una lacerazione provoca la perdita di oltre il 25 per cento del tessuto, l’obiettivo è quello di utilizzare ciò che rimane del lembo cutaneo. Quando la produzione di essudato diminuisce, l’essiccazione della ferita deve essere prevenuta. Una medicazione in idrogel sopra la medicazione a rete in silicone morbido può idratare la ferita. Dopo sei o sette giorni, quando il lembo cutaneo è cresciuto nella ferita, il trattamento continua come per la categoria I.

Categoria III

Se il lembo è stato strappato o necrotizzato, la ferita richiede un ambiente moderatamente umido., La medicazione deve proteggere la ferita dall’invasione batterica e ridurre il dolore. Le grandi quantità di essudato possono essere gestite con schiume (Everett e Powell, 1994), idrofibre, alginati o medicazioni in garza siliconica. Man mano che questo diminuisce, la ferita viene idratata con idrogel. Se non ci sono segni di infezione, si può usare schiuma idrocolloide o una medicazione gel fissa fino al completamento dell’epitelizzazione.

Ferite profonde di lacerazione

Se la pelle è strappata fino appena sopra la fascia, controllare se i nervi cruciali, i vasi sanguigni o i tendini sono stati danneggiati., Ulteriori strappi e separazioni possono essere evitati fissando con una medicazione a rete in silicone. La maggior parte delle lacerazioni profonde sono chiuse chirurgicamente con suture o innesti cutanei (Platt et al, 1996) o guariscono per intenzione secondaria (Asmussen et al, 1993).

Ricerca clinica

È stato condotto uno studio di sei mesi che ha coinvolto 88 strappi cutanei di categoria I e II (solo scarsa perdita di tessuto) in 59 pazienti in terapia medica, chirurgica e reparti per anziani.,

Sono stati raccolti dati su ciascun paziente, tra cui: età; farmaci; stato nutrizionale; metodi di trattamento in caso di lacrime precedenti; data e ora della lesione attuale; data e ora in cui è stata applicata la medicazione a rete morbida rivestita di silicone; posizione e causa della ferita.

La valutazione regolare della dimensione della ferita, del sanguinamento e dell’essudato è stata effettuata fino all’ottavo giorno. In ogni caso, la medicazione è stata rimossa l’ottavo giorno e la ferita ispezionata per vedere quanto era guarita. Le probabilità di guarigione erano anche correlate ai fattori di rischio al fine di elaborare linee guida di prevenzione per queste ferite.,

Risultati

L’età media dei pazienti era di 81 anni (intervallo 63-93). La loro patologia è caduta in gruppi specifici:

– Ad alto rischio-quelli con disturbi vascolari e problemi cardiaci e polmonari;

– Quelli con demenza;

– Quelli con disabilità visive e disturbi alimentari;

– Quelli che sono in terapia steroidea.

I pazienti con lacrime precedenti avevano avuto una media di cinque, anche se solo il 31 per cento ha usato precauzioni come protezioni, bende e calze di lana., Solo il 30 per cento dei pazienti poteva offrire dichiarazioni chiare sul loro precedente trattamento, che comprendeva: unguenti; trattamento a secco (esposizione all’aria, garza); strisce di chiusura della ferita; tagliando via il lembo cutaneo; e medicazioni idrocolloidi.

Cause di lesioni incluse: urtare contro le rotaie del letto d’ospedale; entrare e uscire dal letto; urtare contro i mobili e cadere; rimuovere nastri e prelevare campioni di sangue; indossare e rimuovere le calze.

Metà delle lacrime della pelle ha sanguinato moderatamente, il 30 per cento ha sanguinato copiosamente e il 20 per cento non ha sanguinato., In metà delle lacrime della pelle, il trauma ha causato un’ecchimosi (scolorimento bluastro) nella pelle circostante dopo l’infortunio.

Tassi di guarigione

All’ottavo giorno, l ‘ 83 per cento delle ferite era guarito. Il restante 17 per cento non ha guarito entro tale lasso di tempo come sanguinamento o infezione si è verificato. L’infezione si è verificata quando c’è stato un ritardo tra l’infortunio e l’applicazione della medicazione: questo è stato più di sei ore in tutte le ferite che sono state infettate. Durante questo ritardo c’era un alto rischio di contaminazione e il lembo cutaneo si asciugava, con conseguente tessuto devitalizzato.,

Prevenzione

Siamo rimasti sorpresi dall’alta incidenza di lacrime cutanee e, quindi, abbiamo redatto una politica di prevenzione (Everett e Powell, 1994) (vedi Riquadro).

Conclusione

I pazienti con disturbi cardiaci, polmonari e vascolari costituiscono un gruppo a rischio speciale. Quando questa patologia è combinata con demenza, problemi di equilibrio e visivi e terapia steroidea, aumenta il rischio di lacrime della pelle (Degreef et al, 1994)., Lo studio dimostra che la probabilità di guarigione aumenta quando viene seguita una procedura stabilita – l’uso di una medicazione a rete morbida rivestita di silicone-e in particolare quando il trattamento viene somministrato il prima possibile dopo l’infortunio.

Una versione estesa di questo articolo ha vinto la clinica innovazione/Caso di studio categoria del Journal of Wound Care/Mlnlycke Best Practice Awards / Borsa di studio. Per l’articolo completo si prega di consultare Journal of Wound Care novembre 2002 o www.journalofwoundcare.com