Versamento pericardico e tamponamento

Un versamento pericardico è una raccolta di liquido all’interno del sacco pericardico. Può essere distribuito diffusamente o localizzato (cioè loculato) all’interno dello spazio pericardico. Diversi modelli di distribuzione del fluido possono essere visti a seconda della posizione del paziente e del volume del fluido all’interno dello spazio. Ecocardiograficamente, l’effusione appare come un segnale ecolucente immediatamente adiacente all’epicardio., La tabella 23-3 presenta le linee guida generali sulla dimensione del versamento pericardico e sui modelli di distribuzione del fluido.8 Il grasso epicardico può apparire simile a una raccolta di liquidi pericardici. L’osservazione ravvicinata del grasso epicardico dimostra un debole segnale ecogenico rispetto al segnale più ecolucente di una raccolta di liquido pericardico. Figura 23-10, A presenta un’immagine chirurgica grossolana di grasso epicardico, e Figura 23-10, B presenta il suo aspetto corrispondente con TEE.,

Il significato clinico di un versamento pericardico è direttamente proporzionale alla quantità di liquido nello spazio pericardico e al corso temporale su cui si accumula. Grandi versamenti cronici sono spesso associati allo scenario clinico del “cuore oscillante”, caratterizzato da un eccessivo movimento antero-posteriore del cuore insieme alla rotazione in senso antiorario nel piano orizzontale. Questo movimento del cuore all’interno dello spazio pericardico crea il ritrovamento ECG di alternani elettrici (Fig., 23-11), visto sull’ECG come altezze alternate ripetitive del complesso QRS che possono anche coinvolgere le onde P, T e U e i segmenti ST. È importante notare che questa scoperta non è specifica per le effusioni pericardiche.10

Nella popolazione chirurgica cardiaca postoperatoria, la presenza di un versamento pericardico è estremamente comune (85%) e l’incidenza generalmente raggiunge i picchi entro il decimo giorno postoperatorio.11 Le implicazioni cliniche di un versamento pericardico postoperatorio riguardano il volume di liquido che si accumula e la velocità con cui si accumula (Fig. 23-12).,8 Rapido accumulo di liquido nello spazio pericardico porta ad un aumento acuto della pressione all’interno dello spazio, che può eventualmente raggiungere un punto in cui la pressione intrapericardica supera la pressione della camera cardiaca(s).

La fisiologia del tamponamento si verifica quando la pressione intrapericardica è aumentata fino al punto in cui compromette il riempimento della camera cardiaca; a questo punto, il paziente manifesta il riscontro clinico del tamponamento pericardico., L’accumulo di liquido pericardico può provocare un estremo aumento della pressione intrapericardica che è accompagnata da interdipendenza ventricolare, un fenomeno clinico caratterizzato da pressioni cardiache alternate a sinistra e destra legate al ciclo respiratorio legate allo spostamento estremo del setto interventricolare.,12 Il riempimento del cuore destro è aumentato in un paziente che respira spontaneamente durante l’inspirazione; mentre il RV si riempie durante la diastole, il setto interventricolare si sposterà verso il ventricolo sinistro, con conseguente riempimento del ventricolo sinistro compromesso e una diminuzione del ventricolo sinistro e della gittata cardiaca insieme a una diminuzione della pressione arteriosa sistemica (Fig. 23-13).12 In concomitanza con l’aumento del riempimento del cuore destro durante l’ispirazione spontanea è un aumento transitorio delle pressioni RV. Anche la perdita della discesa y nella traccia della pressione RA è caratteristica del tamponamento.,

Va notato che il pericardio è altamente adattabile all’accumulo molto lento di liquido pericardico (vedi Fig. 23-4).3 Le cellule mesoteliali pericardiche hanno la capacità di ipertrofia, consentendo così l’alloggio di maggiori quantità di liquido pericardico nel tempo, a condizione che il tasso di accumulo sia abbastanza lento per questo adattamento.

Con la fisiologia del tamponamento, la pressione pericardica supera la pressione della camera cardiaca, con conseguente collasso delle camere e infine collasso cardiovascolare totale quando la gittata cardiaca viene interrotta., Le camere a pressione più bassa, come l’AR durante la sistole, saranno interessate per prime, eventualmente seguite dalle altre camere cardiache se la pressione pericardica continua a salire (vedi Fig. 23-12). Nel tamponamento pericardico completamente sviluppato, tutte e quattro le camere cardiache avranno pressioni diastoliche elevate e uguali. Nella popolazione chirurgica cardiaca, i versamenti loculati possono creare la fisiologia del tamponamento con un volume significativamente più piccolo di liquido che un versamento diffuso se la raccolta fluida è posizionata strategicamente vicino ad una camera cardiaca a bassa pressione quale la o RA., La materia solida come un coagulo o un tumore nello spazio pericardico può anche suscitare la fisiologia del tamponamento. L’esame con ecocardiografia bidimensionale (2D) deve incorporare più finestre per escludere la presenza di una o più loculazioni all’interno dello spazio pericardico.

Nel paziente che respira spontaneamente, l’ecocardiografia Doppler può anche fornire informazioni utili per confermare la diagnosi di tamponamento pericardico., Come discusso, durante l’ispirazione spontanea, il normale profilo Doppler della valvola transmitrale mostra una diminuzione della velocità del flusso transmitrale (vedi Fig. 23-6, B). Questa diminuzione è esagerata nel tamponamento grave e può essere fino al 37% (Fig. 23-15, A). Sebbene durante la respirazione spontanea sia previsto un aumento delle velocità della valvola transtricuspide dell’ordine di circa il 20%, si può anticipare osservando un aumento fino al 77% con la fisiologia del tamponamento (Fig. 23-15, B).,13 Durante lo stato di tamponamento, il cuore viene isolato dal fluido raccolto o dal coagulo nello spazio pericardico dai cambiamenti di pressione intratoracica normalmente associati al ciclo respiratorio. Questo isolamento del cuore dalle pressioni intrapleurali provoca l’accentuazione della variazione respirofasica normale durante la respirazione spontanea, insieme alla riduzione della grandezza assoluta delle velocità valvolari transatrioventricolari., In effetti, il grande versamento che isola il cuore dalle pressioni intrapleurali crea un gradiente tra la cavità toracica intrapleurica e il cuore che si traduce in un gradiente manifestato da cambiamenti più drammatici nel flusso durante il ciclo respiratorio. Video 23-4

dimostra come il riempimento RV sia aumentato durante la fase inspiratoria della respirazione spontanea in un paziente con tamponamento; si nota che il setto interventricolare si sposta a sinistra e invade il riempimento LV.,

Come notato in precedenza, in condizioni fisiologiche normali, le velocità della valvola transmitrale sono caratterizzate da un aumento della velocità del flusso durante l’IPPV (vedi Fig. 23-6, D). Poiché il cuore sinistro è più anatomicamente isolato dall’esposizione alla pressione intrapleurica, l’entità della variazione respirofasica osservata è inferiore a quella osservata nel cuore destro. La variazione respirofasica esagerata delle velocità transatrioventricolari osservata durante il tamponamento quando la respirazione spontanea non è più visibile durante l’IPPV (Fig. 23-16)., Tuttavia, ci sarà ancora una diminuzione complessiva dell’entità delle velocità di flusso durante la ventilazione meccanica rispetto ai pazienti senza tamponamento, simile al modello osservato nei pazienti che respirano spontaneamente con tamponamento.4

I profili di flusso venoso epatico valutati con Doppler a onde pulsate (PWD) possono anche fornire informazioni utili nei pazienti che respirano spontaneamente sospettati di avere una fisiologia del tamponamento. In condizioni normali, le vene epatiche mostrano un profilo di flusso bimodale., Il flusso sistolico in avanti è uguale o superiore al flusso diastolico in avanti per tutto il ciclo respiratorio (Fig. 23-17, A). Le velocità di avanzamento sistolica e diastolica normalmente aumentano durante l’inspirazione spontanea. Con la fisiologia del tamponamento, le velocità di flusso in avanti sistolica e diastolica aumentano anche durante l’inspirazione spontanea, ma c’è una significativa diminuzione o inversione di entrambe le onde S e D non osservate con pazienti normali (Fig. 23-17, B).,13 Sfortunatamente, non sono attualmente disponibili dati validi sui cambiamenti respirofasici nei profili Doppler delle vene epatiche durante l’IPPV, quindi la valutazione dei profili delle vene epatiche con TEE durante l’IPPV non è incoraggiata.

La misurazione del tempo di rilassamento isovolemico (IVRT) è un altro metodo quantitativo di eco Doppler utilizzato per valutare il tamponamento pericardico. Sulla base dei dati TTE, i pazienti con tamponamento dimostrano un marcato prolungamento (cioè >100 millisecondi) della IVRT rispetto ai pazienti normali. Nella maggior parte dei gruppi di età, l’IVRT è normalmente inferiore a 100 millisecondi., I cambiamenti nella IVRT nei pazienti con tamponamento pericardico sottoposti a IPPV devono ancora essere descritti.13