Descrizione ed Indicazioni
Posteriore fusione intervertebrale lombare (PLIF) e transforaminal fusione intervertebrale lombare (TLIF) sono due tipi di fusione spinale procedure che utilizzano una posteriore (back area di incisione) approccio al fusibile (mend), la colonna lombare insieme le ossa (che utilizza una tecnica della fusione intersomatica)., La fusione intercorpo significa che il disco intervertebrale viene rimosso e sostituito con un distanziatore osseo (può essere utilizzato anche metallo o plastica), in questo caso utilizzando un approccio posteriore. La tecnica posteriore è spesso favorita quando uno o due livelli spinali vengono fusi in combinazione con una decompressione posteriore (laminectomia) e strumentazione (uso di viti/barre metalliche). Esistono due diversi tipi di procedure di fusione intercorpo posteriore., La procedura tradizionale PLIF prevede il posizionamento di due piccoli distanziatori di innesto osseo, con una leggera retrazione dei nervi spinali e delle strutture neurologiche, un innesto su ciascun lato dello spazio intercorpo (destro e sinistro). Una tecnica più recente, chiamata TLIF (fusione intercorpo lombare transforaminale), prevede il posizionamento di un solo distanziatore di innesto osseo nel mezzo dello spazio intercorpo, senza retrazione dei nervi spinali.
Le procedure PLIF e TLIF vengono comunemente eseguite per una varietà di condizioni spinali dolorose, come la spondilolistesi e la malattia degenerativa del disco, tra gli altri.,
Tecnica chirurgica
L’intervento viene eseguito utilizzando l’anestesia generale. Viene posizionato un tubo di respirazione (tubo endotracheale) e il paziente respira usando un ventilatore durante l’intervento. Vengono somministrati antibiotici endovenosi preoperatori. I pazienti sono posizionati in posizione prona (sdraiati sullo stomaco), generalmente utilizzando uno speciale tavolo operatorio/letto con speciali imbottiture e supporti. La regione chirurgica (zona lombare) viene pulita con una soluzione detergente speciale., Vengono posizionate tende sterili e il team chirurgico indossa abiti chirurgici sterili come abiti e guanti per mantenere un ambiente privo di batteri.
Un’incisione longitudinale da 3-6 pollici (a seconda del numero di livelli) viene eseguita nella linea mediana della parte bassa della schiena, direttamente sopra i livelli spinali coinvolti. La fascia e il muscolo sono divisi delicatamente nella linea mediana e i divaricatori sono utilizzati per consentire al chirurgo di visualizzare gli archi vertebrali posteriori (parte posteriore). Dopo che il divaricatore è a posto, una radiografia è usata per confermare che il livello spinale appropriato(s) è identificato.,
Viene tipicamente eseguita una laminectomia completa (rimozione della porzione di lamina ossea) e una foraminotomia (rimozione degli speroni ossei dall’apertura in cui i nervi lasciano la colonna vertebrale), consentendo ai nervi di tornare alle loro dimensioni e forma normali quando vengono rimosse le lesioni compressive. Le radici nervose e le strutture neurologiche sono protette e accuratamente retratte, in modo che gli speroni ossei possano essere visualizzati e rimossi., Piccoli strumenti di tipo dentale e mordere/afferrare strumenti (come ad esempio un pituitaria rongeur e kerrison rongeur) sono utilizzati per rimuovere il artritico, ipertrofica (invaso) speroni ossei e legamentum flavum. Tutte le aree circostanti sono inoltre controllate per garantire che non rimangano speroni di compressione o frammenti di disco.
La tecnica PLIF prevede l’esecuzione di un’ampia laminectomia e di una facetectomia parziale bilaterale per consentire la visualizzazione e la rimozione del disco intervertebrale., La tecnica TLIF include l’esecuzione di una facetectomia unilaterale completa (solo su un lato) per consentire la visualizzazione e la rimozione del disco intervertebrale. Il disco intervertebrale viene quindi rimosso utilizzando speciali strumenti di mordere e afferrare (come un rongeur ipofisario, kerrison rongeur e curette). Speciali strumenti distrattori vengono utilizzati per ripristinare l’altezza normale del disco e per determinare il distanziatore di dimensioni appropriate da posizionare. Un distanziatore osseo (possono essere utilizzati anche distanziatori in metallo o plastica) viene quindi posizionato con cura nello spazio del disco., Piccole barre di metallo e viti sono collocati nei corpi vertebrali superiore e inferiore, che fornirà stabilità immediata mentre l’osso ripara e per aumentare il tasso di fusione (percentuale di pazienti in cui l’osso ripara con successo insieme). I raggi X fluoroscopici sono presi per confermare che il distanziatore è nella posizione corretta.
L’area della ferita viene solitamente lavata con acqua sterile contenente antibiotici. Lo strato fasciale profondo e gli strati sottocutanei sono chiusi con alcune suture forti. La pelle è chiusa usando punti o graffette chirurgiche., Viene applicata una benda sterile e viene cambiata ogni giorno mentre si è in ospedale.
Il tempo totale di intervento è di circa 3-6 ore, a seconda del numero di livelli spinali coinvolti.
Assistenza post-operatoria
La maggior parte dei pazienti è solitamente in grado di tornare a casa 3-5 giorni dopo l’intervento. Prima che i pazienti tornino a casa, i fisioterapisti e i terapisti occupazionali lavorano con i pazienti e li istruiscono sulle tecniche appropriate per entrare e uscire dal letto e camminare in modo indipendente., I pazienti sono istruiti a evitare di piegarsi in vita, sollevare (più di cinque chili) e torcere nel primo periodo postoperatorio (prime 2-4 settimane) per evitare un infortunio da sforzo. I pazienti possono gradualmente iniziare a piegarsi, torcere e sollevare dopo 4-6 settimane mentre il dolore si attenua e i muscoli della schiena diventano più forti.
Brace
I pazienti non sono generalmente tenuti a indossare un tutore posteriore dopo l’intervento chirurgico. Occasionalmente, ai pazienti può essere rilasciato un corsetto lombare morbido o rigido che può fornire un supporto lombare aggiuntivo nel primo periodo postoperatorio, se necessario.,
Cura della ferita
L’area della ferita deve rimanere coperta con una benda di garza fissata in posizione con del nastro adesivo. L’area deve essere mantenuta pulita e asciutta. La benda dovrebbe generalmente essere cambiata ogni 1-2 giorni, specialmente dopo la doccia.
Doccia / bagno
I pazienti possono fare la doccia immediatamente dopo l’intervento chirurgico, ma devono mantenere l’area dell’incisione coperta con una benda e un nastro adesivo e cercare di evitare che l’acqua colpisca direttamente sull’area chirurgica. Dopo la doccia, i pazienti devono cambiare la benda e asciugare l’area chirurgica., La medicazione dovrebbe altrimenti essere cambiata ogni 2-3 giorni quando a casa. I pazienti non devono fare il bagno fino a quando la ferita non è completamente guarita, che di solito è circa 2 settimane dopo l’intervento chirurgico.
Guida
I pazienti possono iniziare a guidare quando il dolore è diminuito a un livello lieve, che di solito è tra 7-14 giorni dopo l’intervento chirurgico. I pazienti non devono guidare mentre assumono antidolorifici (narcotici). Quando si guida per la prima volta dopo l’intervento chirurgico, i pazienti dovrebbero fare solo un breve tragitto in auto e avere qualcuno venire con loro, nel caso in cui il dolore divampa e hanno bisogno di aiuto per tornare a casa., Dopo che i pazienti si sentono a proprio agio con un breve tragitto in auto, possono iniziare a guidare da soli su lunghe distanze.
Ritorno al lavoro e allo sport
I pazienti possono tornare a mansioni di lavoro leggero già 2-3 settimane dopo l’intervento, a seconda di quando il dolore chirurgico si è attenuato. I pazienti possono tornare al lavoro di livello moderato e agli sport ricreativi leggeri già 3 mesi dopo l’intervento chirurgico, se il dolore chirurgico si è attenuato e la forza della schiena è tornata in modo appropriato con la terapia fisica., I pazienti che hanno subito una fusione a un solo livello possono tornare alle attività di sollevamento e sport pesanti quando il dolore chirurgico si è attenuato e la forza della schiena è tornata in modo appropriato con la terapia fisica. I pazienti che hanno subito una fusione a due o più livelli sono generalmente raccomandati per evitare il sollevamento di carichi pesanti, il lavoro laborioso e gli sport d’impatto.
Visite mediche e follow-up
I pazienti torneranno per una visita di follow-up per vedere il medico circa 12-14 giorni dopo l’intervento chirurgico. L’incisione sarà ispezionata., L’incisione sarà ispezionata e i punti o le graffette saranno rimossi. I farmaci saranno riempiti se necessario. Spoonamore ogni 4-6 settimane successive, e una radiografia sarà preso per confermare la zona di fusione è stabile e la guarigione in modo appropriato. A 8-12 settimane dopo l’intervento chirurgico, i pazienti riceveranno una prescrizione per iniziare la terapia fisica per esercizi di schiena delicati.,
Risultati e Outcome Studies
I risultati della chirurgia della fusione inter-corporea lombare posteriore (PLIF) e della fusione inter-corporea lombare transforaminale (TLIF) nel trattamento della spondilolistesi sintomatica e della malattia degenerativa del disco sono generalmente eccellenti. Numerosi studi di ricerca su riviste mediche dimostrano risultati superiori al 90-96% buoni o eccellenti dalla chirurgia PLIF e TLIF. La maggior parte dei pazienti sono noti per avere un miglioramento significativo del loro mal di schiena e tornare a molti, se non tutti, delle loro normali attività quotidiane e ricreative.,
Bibliografia selezionata
Hackenberg L, Halm H, Bullmann V, et al. Fusione interforaminale lombare: una tecnica sicura con risultati soddisfacenti da tre a cinque anni. Eur Spine J 2005;14:551-8.
Harris BM, Hilibrand AS, Savas PE, et al. Fusione intercorpo lombare transforaminale: l’effetto di varie tecniche di strumentazione sulla flessibilità della colonna lombare. Colonna vertebrale 2004; 29:E65-70.
Heth JA, Hitchon PW, Goel VK, et al. Un confronto biomeccanico tra le gabbie di fusione intersocca anteriore e trasversale. Colonna vertebrale 2001;26:E261-7.,
Humphreys SC, Hodges SD, Patwardhan AG, et al. Confronto degli approcci posteriori e transforaminali alla fusione intercorpo lombare. Colonna vertebrale 2001;26:567-71.
La Rosa G, Conti A, Cacciola F, et al.. Fissaggio a vite peduncolare per spondilolistesi istmica: la fusione intercorpo lombare posteriore migliora il risultato rispetto alla fusione posterolaterale? J Neurochirurgia della colonna vertebrale. 2003;99:143-50.
Basso TG, Tahernia AD. Fusione unilaterale tra organi lombari posteriori transforaminali. Clin Orthop 2002;394: 64-72.
Madan S, Boeree NR., Esito della fusione intercorpo lombare posteriore rispetto alla fusione posterolaterale per spondilolistesi spondilolitica. Vertebrale. 2002;27:1536-42.
Rosenberg WS, Mummaneni PV. Fusione intercorpo lombare transforaminale: tecnica, complicanze e risultati precoci. Neurochirurgia. 2001;48:569-74.
Salehi SA, Tawk R, Ganju A, et al. Fusione intercorpo lombare transforaminale: tecnica chirurgica e risultati in 24 pazienti. Neurochirurgia 2004;54: 368-74; discussione 74.
Whitecloud TS, Roesch WW, Ricciardi JE., Fusione tra corpi transforaminali e fusione tra corpo anteriore e posteriore della colonna lombare: un’analisi finanziaria. J Disturbo spinale. 2001;14:100-3.