Chirurgia elettiva per diverticolite negli anziani

Agosto. 10, 2015 / Geriatrics / Advancing Patient Care

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La diverticolosi è una malattia acquisita estremamente comune tra gli americani più anziani. Un terzo di quelli di età superiore a 45 e due terzi di quelli di età superiore a 85 si pensa di avere diverticoli nella parete del colon., La prevalenza effettiva non è chiara perché la maggior parte dei diverticoli sono asintomatici, secondo i parametri di pratica 2014 revised American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) per la diverticolite sigmoidea.

Le nuove linee guida ASCRS si basano sulla crescente evidenza che la diverticolite può essere un processo infiammatorio primario, piuttosto che il risultato di microperforazione (ad esempio, da mangiare noci o popcorn) e infezione batterica., Inoltre, solo il 13-23% dei pazienti presenta recidiva dopo diverticolite acuta non complicata, al contrario delle stime precedenti del 33% o più (vedi tabella).

Una nuova visione della recidiva

“I chirurghi erano soliti dire ai pazienti: ‘Se non hai un intervento chirurgico elettivo, il prossimo attacco potrebbe arrivare con una vendetta, e potresti aver bisogno di un intervento chirurgico d’urgenza e di una colostomia’”, dice Feza H. Remzi, MD, professore e presidente di chirurgia colorettale alla Cleveland Clinic. “Ma non è così. Raramente ho mai visto una diverticolite da lieve a moderata presente in seguito come perforazione.,”

Circa il 20% degli individui con diverticolosi sviluppa almeno un episodio di diverticolite. In passato, la resezione elettiva potrebbe essere stata raccomandata dopo una seconda o terza ricorrenza. Tuttavia, il numero di attacchi non dovrebbe essere un punto di decisione definitivo nella malattia diverticolare non complicata. Invece, le decisioni di chirurgia elettiva dovrebbero essere individualizzate, in base al rischio di recidiva, morbilità chirurgica, sintomi in corso, complessità della malattia e rischio operativo.

La definizione di ‘Vecchio’è cambiata

Dr., Remzi è fermamente convinto che l’età non essere utilizzato come un taglio per la chirurgia. “I fattori più importanti sono se il paziente può gestire l’anestesia e se lui o lei è ad alto rischio a causa di comorbidità”, dice. “La definizione di “vecchio” è cambiata; molti tra i 75 e gli 80 anni non hanno malattie cardiache importanti, BPCO o fragilità significative che richiedono l’uso di una sedia a rotelle.”

Uno studio su 16.000 pazienti Medicare (età media 78) ha concluso che la maggior parte degli adulti più anziani non richiede un intervento chirurgico o ha attacchi ricorrenti dopo un primo episodio di diverticolite., Quelli di età 80 o più anziani erano meno probabilità di sperimentare una recidiva o richiedono un intervento chirurgico, suggerendo che la malattia è relativamente benigna per loro.

I pazienti affrontano decisioni individuali

Dr. Remzi ritiene che tutti i pazienti, indipendentemente dall’età, che soffrono di diverticolite acuta non complicata dovrebbero decidere cosa ha senso per loro in base al loro stile di vita e alle preoccupazioni sulla ricorrenza. Dice ai pazienti: “Questa è una decisione individuale. Devi capire che questo attacco potrebbe non tornare mai più, o potrebbe tornare, ma non sappiamo quando.,”

Una dieta ricca di fibre potrebbe avere più senso per le persone che di solito rimangono geograficamente vicine ai loro medici e alle cure mediche di qualità. La chirurgia elettiva potrebbe essere la scelta per coloro che viaggiano lontano, che desiderano eliminare l’incertezza di un altro episodio acuto o che sperimentano il dolore di frequenti recidive, suggerisce.

Un altro studio ha confrontato i risultati per 53.000 pazienti Medicare sottoposti a chirurgia di emergenza rispetto a chirurgia elettiva per diverticolite., I tassi di mortalità sono aumentati con l’età in entrambi i gruppi di trattamento, ma l’associazione tra l’aumento dell’età e la morbilità, la mortalità e la formazione di stomia è stata particolarmente forte per i pazienti sottoposti a colectomia elettiva.

Minor rischio con laparoscopia

Il Dr. Remzi sostiene che la laparoscopia modifica il rapporto rischio-beneficio per la chirurgia elettiva per la diverticolite. La laparoscopia è associata a soggiorni ospedalieri più brevi, minore morbilità e minore mortalità rispetto alla chirurgia aperta. Le nuove linee guida ASCRS richiedono l’approccio laparoscopico “quando le competenze sono disponibili.,”(Si raccomanda la colectomia sigmoidea con anastomosi colorettale.)

“La chirurgia fatta nel modo giusto impedisce la ricorrenza, e questo significa che un chirurgo laparoscopico esperto rimuove l’intero colon sigmoideo. Se lasci un focus di sigmoid dietro, la diverticolite può tornare”, dice il Dr. Remzi.

Dei 213 interventi chirurgici di diverticolite eseguiti nel 2013 dai chirurghi colorettali della Cleveland Clinic, il 62,4% è stato eseguito tramite laparoscopio, con una durata mediana di cinque giorni di permanenza e un tasso di mortalità inferiore all ‘ 1%.,

La probabilità di stoma aumenta con la ricorrenza

Il Dr. Remzi avverte che “più ricorrenze, più complicata sarà una procedura laparoscopica sia per il paziente che per il chirurgo, e più è probabile che sia necessaria una stomia.”

I pazienti con infiammazione o infezione possono aver bisogno di un’ileostomia ad anello temporanea per tre mesi; questo differisce dalla colostomia permanente richiesta da un terzo dei pazienti che si sottopongono a una procedura aperta Hartmann.,

Dopo la chirurgia elettiva, i cambiamenti nelle abitudini intestinali sono comuni per circa tre mesi e si normalizzano in sei mesi a un anno. Non sono necessarie restrizioni dietetiche post-chirurgiche.

Dr. Remzi, professore e presidente di chirurgia colorettale nel Digestive Disease Institute della Cleveland Clinic, può essere raggiunto a 216.445.5020.

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