I. Ciò che ogni medico deve sapere.

Mentre l’artrite non gonococcica non è la causa più comune di un’artrite monoarticolare, è la più distruttiva. Se non riconosciuto presto può portare a una rapida distruzione della cartilagine e delle articolazioni, e porta anche un 7-15% nella mortalità ospedaliera con antibiotici. Deve essere considerato e valutato rapidamente nei pazienti più a rischio. L’artrite gonococcica sarà discussa separatamente in un altro capitolo.

La gravità della malattia si riferisce alla sua fisiopatologia., I batteri raggiungono la membrana sinoviale più comunemente per diffusione ematogena o meno comunemente inoculazione diretta e infettano rapidamente anche il liquido sinoviale. Ciò porta all’iperplasia della membrana sinoviale e all’afflusso di cellule infiammatorie. Le citochine rilasciate da queste cellule portano alla rapida distruzione della cartilagine e dell’osso che è aggravata dalla pressione in rapido aumento all’interno del liquido sinoviale.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia l’artrite settica?,

I sintomi e i segni più sensibili per l’artrite settica includono dolore articolare acuto, movimento limitato e una storia di edema articolare. Molto meno sensibili sono febbre, sudorazione e rigori. Classicamente, si pensa che un paziente con artrite settica abbia un dolore maggiore e una perdita di movimento ancora maggiore rispetto ad altre forme di artrite monoarticolare. Nessuna chiara evidenza supporta questo pensiero e l’artrite settica dovrebbe essere considerata in qualsiasi paziente con nuovo dolore articolare monoarticolare con una storia di edema., Mentre l’artrite settica può coinvolgere qualsiasi articolazione, è più comunemente visto in più grandi, peso cuscinetto articolazioni in particolare il ginocchio.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

L’artrite settica dovrebbe essere una preoccupazione particolare nei pazienti con protesi del ginocchio o dell’anca, in particolare quando vi è evidenza di cellulite sovrastante l’articolazione protesica. Al di fuori di questi pazienti, i principali fattori di rischio per l’artrite settica includono l’età (maggiore di 80), una storia di diabete mellito. abuso di droghe per via endovenosa, lesioni o danni articolari sottostanti e una storia di artrite reumatoide.,

Le articolazioni già colpite da altre forme di artrite, in particolare artriti infiammatorie come l’artrite reumatoide, devono essere attentamente valutate.

C. Storia Parte 3: Diagnosi concorrenti che possono imitare l’artrite settica.

Il differenziale per l’artrite settica si concentra su altre principali cause di artrite monoarticolare come circa l ‘ 80% dei casi di artrite settica presenterà in questo modo.,

Infiammatorio

• Gotta e pseudogotta – distinti in base ai risultati di artrocentesi in quanto entrambi possono presentarsi come artrite monoarticolare che coinvolge le articolazioni più sensibili all’artrite settica.

• Artrite reumatoide-meno comunemente si presenta come artrite monoarticolare.

• Lupus-meno comunemente si presenta come artrite monoarticolare in isolamento di altri risultati clinici.,

Altre cause infettive

• Lyme

Artrite reattiva

Più comunemente un’oligoartrite e molto spesso coinvolge articolazioni più piccole; visto dopo aver proceduto infezione gastrointestinale o uretrale.

Sinovite vilonodulare pigmentata

Questa neoplasia molto rara e a crescita lenta, e potenzialmente distruttiva, della sinovia vista quasi sempre nei bambini e nei giovani adulti causerà spesso episodi ricorrenti di dolore e gonfiore anche se non può essere definitivamente eliminata senza biopsia sinoviale.,

Emartro

Mentre molte delle stesse articolazioni possono essere coinvolti, emartro è più comunemente visto post-trauma, chirurgia o lesioni o in quelli con disturbi emorragici (in particolare carenze di fattori). L’aspirazione distinguerà saldamente.

Rottura del menisco o frattura ossea

Entrambi di solito presenti dopo una storia di lesioni.

D. Risultati dell’esame fisico.

Nessun singolo esame fisico è definitivo. Rossore, calore e tenerezza con gonfiore sono i risultati degli esami fisici più comunemente riportati., Il dolore e la limitazione della gamma di movimento sono spesso descritti come più gravi che in altre forme di artrite, ma questo non è chiaramente supportato.

Il ginocchio è più comunemente coinvolto, ma anche i fianchi, polsi e caviglie possono essere coinvolti.

Una menzione speciale dovrebbe essere fatta di pazienti con articolazioni artificiali che possono spesso presentare con meno calore ed eritema, e un esame meno classico in generale.

Quali studi di laboratorio (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?,

Ogni volta che l’artrite settica è considerata una possibile diagnosi, l’esame del liquido sinoviale è essenziale, prima dell’inizio degli antibiotici, se possibile. Poiché le colture possono richiedere da un giorno a diversi giorni per produrre risultati utili, l’interpretazione iniziale si basa sull’analisi dei conteggi cellulari.

Mentre la conta dei globuli bianchi dal liquido sinoviale superiore a 25.000 porta un rapporto di verosimiglianza riportato (LR) di circa 3 per l’artrite settica, l’utilizzo di un singolo cut-off per il conteggio bianco per escludere o escludere la diagnosi è probabilmente meno utile., Più in generale, invece, considerare la presenza di un numero crescente di globuli bianchi nei fluidi sinoviali è indicativo di artrite settica.

L’insegnamento classico (che differisce però tra le fonti) è che i conteggi bianchi nelle singole migliaia suggeriscono l’osteoartrite. I conteggi bianchi da 9.000-20.000 uL suggeriscono l’artrite infiammatoria e quelli sopra 20.000 uL suggeriscono l’artrite settica. Nei casi in cui la probabilità pre-test di artrite settica è elevata, si consiglia di solito cautela a non fare affidamento rigorosamente sul conteggio bianco per escludere la diagnosi., In questi casi, si consiglia di attendere almeno 48 ore per confermare nessuna crescita sulla cultura.

Iniziale gram macchia può anche aiutare a personalizzare la scelta di antibiotici, ma non è abbastanza sensibile per escludere la diagnosi.

Quando le culture crescono un batterio, sarà spesso un singolo bug e le sensibilità possono aiutare a guidare la scelta degli antibiotici. Anche l’esame del fluido per i cristalli è utile. Mentre la presenza di cristalli non esclude l’artrite settica, nei casi in cui il sospetto clinico è basso può aiutare a costruire ulteriormente un argomento per una fonte infiammatoria piuttosto che infettiva.,

Le emocolture devono essere regolarmente prelevate in qualsiasi paziente con il sospetto di artrite settica in quanto la emocolture può essere positiva anche se la coltura del liquido sinoviale non lo è.

Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?

I film semplici dell’articolazione saranno solitamente ordinati, ma questo aiuterà più a valutare altre cause di dolore monoarticolare acuto come una frattura ossea che a confermare una diagnosi di artrite settica.

F., Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

La conta dei globuli bianchi nel siero, la velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) e la proteina C-reattiva (CRP) hanno scarso effetto sulla probabilità di pre-test, sia normale che anormale. Tuttavia, CRP e VES sono spesso utilizzati per monitorare la risposta del trattamento e sono quindi ordinariamente ordinati al momento della diagnosi.

III. Gestione predefinita.

L’artrite settica può essere distruttiva articolare se non riconosciuta e quindi trattata precocemente ed efficacemente. La gestione si concentra sull’appropriata somministrazione di antibiotici e sul drenaggio articolare.,

A. Gestione immediata.

1) Gli antibiotici IV devono essere somministrati immediatamente in pazienti con esami coerenti con artrite settica e i cui fluidi sinoviali hanno conteggi di globuli bianchi che supportano la diagnosi presunta, cioè non aspettare la conferma della cultura della diagnosi. La scelta antibiotica è di solito basata sulla macchia di gram.

• Cocci gram-positivi: la copertura inclusa la copertura dello Staphylococcus aureus (MRSA) resistente alla meticillina deve essere somministrata a tutti i pazienti. La scelta più comune è la vancomicina a-15-20 mg/kg ogni 8-12 ore.,cocchi gram-negativi: Ceftriaxone 1gm IV al giorno.

• Bacilli gram negativi: Cefepime 2gm IV ogni 8-12 ore o Ceftazadime 2 gm IV ogni 8 ore

• Gram stain negative: Scelta antibiotico è di solito vancomicina e cefepime

2) Drenaggio articolare -. Il drenaggio articolare è considerato standard di cura, sebbene nessuno studio di controllo randomizzato ne abbia valutato l’efficacia. Nella maggior parte delle istituzioni ciò comporterà la consultazione del servizio ortopedico. Il drenaggio può avvenire mediante aspirazione (per giunti più piccoli) o lavaggio totale (per giunti più grandi).

C., Test di laboratorio per monitorare la risposta e gli aggiustamenti nella gestione.

Non ci sono prove che suggeriscano di ri-nastrare il giunto per confermare la clearance, anche se ri-toccando per cancellare ulteriormente qualsiasi materiale purulento rimanente può essere di valore. Spesso, CRP e VES vengono utilizzati per monitorare la risposta al trattamento.

D. Gestione a lungo termine.

La durata del corso antibiotico non è chiara. Di solito si raccomandano 14 giorni di antibiotici IV e quindi il paziente può essere passato a un regime orale per un totale di 3-4 settimane. La maggior parte delle infezioni articolari protesiche richiedono prolungate durate antibiotiche.,

IV. Gestione con comorbilità

Il dosaggio e i livelli di vancomicina devono essere attentamente monitorati.

G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.).

Dovrebbe essere data maggiore preoccupazione alla possibilità di barre gram-negative come fonte di infezione. Nei casi in cui la colorazione di gram e la coltura non sono rivelate, la maggior parte suggerirebbe di continuare la terapia per le barre gram-negative nei pazienti con immunosoppressione.

A. Considerazioni di disconnessione durante il ricovero in ospedale.

È importante ricordare ai medici di copertura di aggiustare la terapia antibiotica in base a qualsiasi nuovo dato colturale., Ad esempio, se sia i gram-positivi che i gram-negativi sono trattati empiricamente, gli antibiotici possono essere ridotti se solo un singolo organismo cresce sulla coltura.

B. Durata prevista del soggiorno.

I pazienti dovranno rimanere in casa fino al completamento del drenaggio articolare e all’accesso agli antibiotici.

C. Quando il paziente è pronto per la dimissione.

Vedi sopra.

Quando deve essere organizzato il follow-up della clinica e con chi?

I pazienti in genere hanno bisogno di follow-up con un ortopedico, soprattutto se viene eseguito il drenaggio articolare., Anche il follow – up con il loro medico di base è di solito utile. Entrambi dovrebbero essere entro 1-2 settimane.

Quali test devono essere condotti prima della dimissione per consentire migliore clinica prima visita?

Nessuno in particolare, anche se alcuni richiederanno CRP e ESR (vedi discussione sopra).

Quali test devono essere ordinati in ambulatorio prima o il giorno della visita clinica?

Nessuno in particolare, anche se alcuni richiederanno CRP e ESR (vedi discussione sopra)., Per i pazienti trattati con vancomicina o cefalosporine a lungo termine, si deve prendere in considerazione l’organizzazione dei livelli di farmaco di follow-up, delle cellule ematiche complete (CBC) e del panel 7 per la valutazione della funzionalità renale.

E. Considerazioni sul posizionamento.

Come discusso di seguito, anche con una gestione ottimale molti pazienti subiranno ancora danni alle articolazioni.

Per coloro che sono ambulatoriali senza problemi, scaricare a casa con cura per un catetere centrale inserito perifericamente e la somministrazione di antibiotici IV, così come i disegni di laboratorio.,

Per quelli con problemi risultanti con la deambulazione o difficoltà con le attività della vita quotidiana o l’incapacità di ricevere l’antibiotico IV a casa, la riabilitazione sub-acuta o acuta sarà necessaria a seconda dello stato funzionale basale del paziente.

F. Prognosi e consulenza del paziente.

Anche con una terapia adeguata, molti subiranno danni articolari irreversibili. Il rischio di questo tipo di danno è in parte determinato dall’età, dalle condizioni di co-morbosità e dalla distruttività dei batteri coinvolti con alcuni bug come lo stafilococco che hanno maggiori probabilità di causare danni articolari estesi.,

Quali sono le prove?

Mathews, CJ, Weston, VC, Jones, A, Field, M, Coakley, G. “Artrite settica batterica negli adulti”. Lancet. vol. 375. pp. 846-55.

Sharff, KA, Richards, EP, Townes, JM. “Gestione clinica dell’artrite settica”. Curr Rheumatol Rep. vol. 15. 2013. pp. 332