historia y examen físico
la historia y el examen físico son, con mucho, el componente más importante de la evaluación de un paciente con síncope. Varios estudios recientes han reportado que la causa probable del síncope puede ser identificada solo sobre la base de la historia y el examen físico en más del 25% de los pacientes.La información máxima se puede obtener de la historia clínica cuando se aborda de manera sistemática y detallada., La evaluación inicial debe comenzar determinando si el paciente, de hecho, experimentó un episodio sincopal. Se debe hacer todo lo posible para diferenciar el verdadero síncope de las alteraciones en la conciencia resultantes de condiciones» no simbólicas», como los trastornos metabólicos y psiquiátricos. Aunque las caídas pueden diferenciarse del síncope por la ausencia de pérdida de conciencia, estudios recientes han reportado una superposición entre los síntomas de caídas y síncope.1314 esto puede reflejar que las personas mayores pueden experimentar amnesia por el episodio de pérdida de conciencia., Al evaluar a un paciente con síncope, se debe prestar especial atención a lo siguiente: (1) Determinar si el paciente tiene antecedentes de enfermedad cardíaca, o si existen antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, síncope o muerte súbita; (2) identificar medicamentos que pueden haber desempeñado un papel en el síncope; (3) cuantificar el número y la cronicidad de episodios síncopales y presíncopales previos; (4) identificar factores precipitantes, incluida la posición corporal; y (5) cuantificar el tipo y la duración de los síntomas prodrómicos y de recuperación., También es útil obtener relatos cuidadosos de testigos que puedan haber estado presentes.
aunque la importancia de la historia clínica en la evaluación de pacientes con síncope se ha apreciado durante años, hasta hace poco se disponía de poca información objetiva para determinar qué aspectos de la historia clínica son de mayor valor en la determinación de la causa del síncope. Un estudio cuantificó y comparó las características de la historia clínica en pacientes con síncope causado por bloqueo auriculoventricular (AV), taquicardia ventricular (TV) y síncope vasovagal.,15 los resultados de este estudio demuestran que las historias clínicas de los pacientes con síncope causado por taquicardia ventricular y bloqueo AV son similares. Entre las 32 variables examinadas, solo la edad del paciente, la duración de los síntomas prodrómicos y la presencia de diaforesis antes del síncope diferían en estos dos grupos. Los pacientes con síncope causado por taquicardia ventricular eran más jóvenes, tenían una mayor duración de los síntomas prodrómicos y experimentaron diaforesis antes del síncope con más frecuencia que los pacientes con síncope causado por bloqueo AV., Por el contrario, la historia clínica en pacientes con síncope vasovagal difiere en muchos aspectos de la obtenida en pacientes con síncope causado por bloqueo AV o taquicardia ventricular. Las características de la historia clínica que fueron predictivas de síncope causado por bloqueo AV o por taquicardia ventricular (odds ratio, >5) fueron el sexo masculino, la edad mayor de 54 años, menos de tres episodios de síncope y una duración de la advertencia antes del síncope de menos de 6 segundos., Las características de la historia clínica que predijeron que el síncope no fue causado por taquicardia ventricular o bloqueo AV (odds ratio, <0,2) incluyeron palpitaciones, visión borrosa, náuseas, calor, diaforesis o aturdimiento antes del síncope, y la presencia de náuseas, calor, diaforesis o fatiga después del síncope. Entre estas variables, los cuatro mejores predictores de la causa del síncope fueron la edad, el sexo, la duración de los síntomas de recuperación y la presencia de fatiga después del síncope.,
otro estudio evaluó prospectivamente las características históricas del síncope en 341 pacientes consecutivos que fueron entrevistados con un cuestionario estándar.6 se identificó una causa vascular en el 58%, una causa cardíaca de síncope en el 23%, una causa neurológica o psiquiátrica en el 1% y se diagnosticó un síncope de origen desconocido en el 18% de los pacientes., Este estudio evaluó inicialmente la capacidad predictiva de variables que no forman parte de la presentación del síncope: edad, sexo y presencia de sospecha de cardiopatía (a partir de la evaluación inicial, compuesta por la historia clínica y el ECG). El análisis multivariado reveló que la presencia de sospecha de cardiopatía era el único predictor independiente de una causa cardiaca de síncope (odds ratio, 16)., Las variables históricas de síncope se examinaron por separado entre los 191 pacientes con sospecha de cardiopatía y los 146 pacientes sin sospecha de cardiopatía (Fig. 96-1). La ausencia de sospecha de cardiopatía en base a la evaluación inicial permitió excluir una causa cardiaca de síncope en 142 de los 146 pacientes sin sospecha de cardiopatía (97%)., Entre los pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca, las variables que predicen una causa cardíaca de síncope en el análisis multivariado incluyeron una duración de los síntomas de 4 años o menos, antecedentes de presíncope y visión borrosa antes del síncope. Las Variables predictivas de síncope vascular incluyeron duración de los síntomas superior a 4 años, antecedentes de presíncope y náuseas. Entre los pacientes sin sospecha de enfermedad cardíaca, la única variable predictiva de una causa cardíaca de síncope fueron las palpitaciones antes de la pérdida de conciencia., Las únicas variables predictivas de síncope vascular en pacientes sin sospecha de cardiopatía fueron la duración de los síntomas prodrómicos superior a 10 segundos. Los autores concluyeron que la ausencia de sospecha de enfermedad cardíaca en la evaluación inicial junto con la ausencia de palpitaciones antes del síncope permiten excluir una causa cardíaca del síncope. Aunque la presencia de sospecha de enfermedad cardíaca es un fuerte predictor de una causa cardíaca de síncope, su especificidad es baja.
la historia clínica también es valiosa para distinguir las convulsiones del síncope., Las características de la historia clínica que son útiles para distinguir las convulsiones del síncope incluyen orientación después de un evento, una cara azul o no pálida durante el evento, espuma en la boca, dolor muscular, sensación de sueño después del evento y una duración de inconsciencia de más de 5 minutos. La importancia de la mordedura de lengua en el diagnóstico de convulsiones fue confirmada por Benbadis y cols.16,quienes informaron que la mordedura de lengua tuvo una sensibilidad del 24% y una especificidad del 99% para el diagnóstico de convulsiones tónico-clónicas generalizadas., La mordedura lateral de la lengua fue 100% específica de las convulsiones de gran mal. Otros hallazgos que sugieren una convulsión como causa del episodio sincopal incluyen los siguientes: (1) un aura antes del episodio, (2) desviación horizontal del ojo durante el episodio, (3) un aumento de la presión arterial y el pulso durante el episodio, y (4) un dolor de cabeza después del evento. La incontinencia urinaria o fecal se puede observar en asociación con una convulsión o un episodio sincopal, pero ocurre más comúnmente en asociación con una convulsión. Las convulsiones de gran mal generalmente se asocian con movimientos tónico-clónicos., Notablemente, el síncope causado por isquemia cerebral puede resultar en rigidez decorticada con movimientos clónicos de los brazos. Las convulsiones acinéticas o petit mal pueden ser reconocidas por la falta de respuesta del paciente en ausencia de una pérdida de tono postural. Las convulsiones del lóbulo Temporal también pueden confundirse con el síncope. Estas convulsiones duran varios minutos y se caracterizan por confusión, cambios en el nivel de conciencia y signos autonómicos como enrojecimiento., La insuficiencia basilar Vertebral debe considerarse como la causa del síncope si el síncope se produce en asociación con otros síntomas de isquemia del tronco encefálico (es decir, diplopía, tinnitus, debilidad focal o pérdida sensorial, vértigo o disartria). El síncope mediado por migraña a menudo se asocia con un dolor de cabeza unilateral palpitante, escotoma centelleante y náuseas. Un estudio reciente administró un cuestionario estandarizado a 102 pacientes con convulsiones y 569 pacientes con síncope.A continuación, se compararon los síntomas clínicos notificados por los pacientes con síncope con los notificados por los pacientes con convulsiones., Los pacientes con convulsiones tenían más probabilidades de haber tenido un corte en la lengua, enuresis, déjà vu prodrómico, preocupación, cambios de humor, alucinaciones o temblores antes de perder el conocimiento, confusión postictal, dolor muscular, dolores de cabeza, movimientos convulsivos observados, giro de la cabeza, falta de respuesta durante la pérdida del conocimiento y piel azul observada por el espectador. Los pacientes con síncope fueron más propensos a experimentar también presíncope, tener síncope asociado con estar sentado o de pie prolongado, o tener presíncope con estar sentado o de pie prolongado, ambientes cálidos y ejercicio., Los pacientes con síncope también fueron más propensos a experimentar diaforesis, disnea, dolor torácico, palpitaciones, calor, náuseas y vértigo. A continuación, estos autores desarrollaron una puntuación sencilla de criterios diagnósticos que distingue las convulsiones del síncope con una precisión del 85% (tabla 96-2).17
después de obtener una historia clínica cuidadosa, la evaluación debe continuar con un examen físico., Además de un examen cardíaco completo, se debe prestar especial atención a determinar si la enfermedad cardíaca estructural está presente, definir el nivel de hidratación del paciente y detectar la presencia de anomalías neurológicas significativas que sugieran una disautonomía o un accidente cerebrovascular. Los signos vitales ortostáticos son un componente crítico de la evaluación. La presión arterial y la frecuencia cardíaca del paciente se deben obtener mientras está en decúbito supino y luego se deben obtener cada minuto durante aproximadamente 3 minutos., Las tres anomalías que deben buscarse son: (1) hipotensión ortostática temprana, definida como una disminución de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica o una disminución de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica dentro de los 3 minutos de estar de pie; (2) síndrome de taquicardia ortostática postural, que se define como un aumento de 28 latidos/min o más dentro de los 5 minutos de estar de pie con síntomas de intolerancia ortostática. La importancia del síndrome de taquicardia ortostática postural radica en su estrecha superposición con el síncope mediado neuralmente.,18
masaje del seno carotídeo
la HSC se diagnostica aplicando una presión suave sobre la pulsación carotídea justo debajo del ángulo de la mandíbula, donde se encuentra la bifurcación carotídea. La presión debe aplicarse durante entre 5 y 10 segundos. Los estudios han destacado la importancia de realizar el masaje del seno carotídeo tanto en posición supina como erguida.1141920 las principales complicaciones asociadas con la realización del masaje del seno carotídeo son neurológicas. Un estudio informa que las complicaciones neurológicas persistentes son poco frecuentes, que ocurren en 1: 1000 pacientes.,21 debido a esto, el masaje del seno carotídeo debe evitarse en pacientes con ataques isquémicos transitorios previos, accidentes cerebrovasculares en los últimos 3 meses y aquellos con bruits carotídeos. Una respuesta normal al masaje del seno carotídeo es una disminución transitoria en la tasa sinusal, o desaceleración de la conducción AV, o ambos. La HSC se define como una pausa sinusal de más de 3 segundos de duración y una disminución de la presión arterial sistólica de 50 mm Hg o más. La respuesta al masaje del seno carotídeo puede clasificarse como cardioinhibitoria (asistolia), vasodepresiva (disminución de la presión arterial sistólica) o mixta., La HSC se detecta en aproximadamente un tercio de los pacientes de edad avanzada con síncope. La HSC también se detecta comúnmente en pacientes ancianos que presentan caídas, con un estudio que reporta la presencia de HSC en 65 de los 279 pacientes (23%) que se presentaron a un servicio de urgencias con caídas.22 sin embargo, es importante reconocer que la HSC también se observa comúnmente en pacientes ancianos asintomáticos. Por lo tanto, el diagnóstico de HSC debe abordarse con precaución después de excluir las causas alternativas de síncope., El masaje sinusal caricaturesco (CSM) se recomienda en pacientes mayores de 40 años con síncope, cuya causa no se explica después de la historia inicial, el examen físico y el ECG.1 Una vez diagnosticado, se recomienda el implante de marcapasos bicameral en pacientes con síncope recurrente por HSC.23