publié dans le numéro de mai 2017 de Today’s Hospitalist

les hospitaliers du pays sont aux prises avec de nouveaux rebondissements sur un vieux problème: comment gérer les patients qui quittent l’hôpital contre l’avis médical (AMA).

Les patients sont-ils AMA, par exemple, s’ils rentrent chez eux au lieu d’être transférés dans un établissement de soins post-actifs que vous recommandez?, Si ce patient lié à domicile rebondit dans 30 jours, Medicare pénalisera votre hôpital pour cette réadmission—mais pas si vous documentez la sortie originale comme AMA.

Que diriez-vous des patients que vous souhaitez garder en observation et qui préfèrent tenter leur chance à la maison et éviter les co-paiements ambulatoires supplémentaires? Vous pouvez penser qu’ils font un mauvais choix et craindre qu’ils pourraient se retourner et poursuivre en justice. Devriez-vous leur demander de se déconnecter AMA?

ensuite, il y a ce dilemme Éternel: Quelle est votre obligation envers les patients qui veulent partir contre votre avis?, Devriez-vous leur fournir les mêmes soins que les patients avec des congés traditionnels, y compris les ordonnances et le suivi organisé?

« Je ne crois pas que ce soit mon chemin ou l’autoroute. »

~ Madhulika Lall, MD
Hôpital Mary Washington

Les Bioéthiciens répondent à cette question par un” oui  » sans réserve, mais ce n’est peut-être pas la réalité dans de nombreux groupes., ” D’un point de vue culturel, ce n’est pas ce que nous voyons habituellement », explique Ada Offurum, MD, qui dirige une équipe de près de 30 hospitalistes à l’hôpital du Centre médical de L’Université du Maryland au centre-ville de Baltimore.

« lorsqu’un patient est officiellement libéré et que vous oubliez une ordonnance, vous vous penchez vers l’arrière pour lui obtenir cette ordonnance”, explique le Dr Offurum. Mais il ne s’ensuit pas nécessairement que les médecins font de même pour les patients quittant L’AMA. « Certains fournisseurs le font, et d’autres non., »

Les sanctions de réadmission et le nombre croissant d’unités d’observation incitent certains hospitaliers à examiner de plus près les implications juridiques et financières des patients atteints d’AMA. D’autres considèrent les rejets D’AMA comme un canari dans une mine de charbon: un avertissement précoce que quelque chose ne va pas avec les soins fournis. Au lieu d’utiliser une étiquette que certains patients peuvent considérer comme punitive, ces hospitaliers travaillent plus fort pour créer des plans de soins que plus de patients peuvent adopter.

Une gamme d’options
En ce qui concerne les patients atteints D’AMA, les médecins peuvent avoir du mal à équilibrer les besoins des patients avec ceux de leur établissement., David Alfandre, MD, un hospitalier au système de soins de santé VA New York Harbor et un éthicien des soins de santé au VA National Center for Ethics in Health Care, exhorte les médecins à considérer les décharges AMA comme un signe que l’équipe de soins de santé peut faire mieux. De tels rejets, ajoute le Dr Alfandre, peuvent être un marqueur potentiel de soins de mauvaise qualité, et ils peuvent réduire la probabilité de suivi des patients.,

selon lui, les médecins ont la responsabilité de fournir un consentement éclairé aux patients ayant « une gamme d’options disponibles et de préciser quelles sont les différences entre ces options, y compris l’absence de traitement pour les patients hospitalisés.” Les médecins sont en outre tenus de s’assurer que les patients comprennent ces options et font un choix volontaire. « Les Patients font des compromis tout le temps sur les soins qui correspondent mieux à leurs valeurs et préférences.”

« les Patients peuvent ne pas vouloir votre plan A, mais il existe généralement un Plan B acceptable.,”

~ Cordelia Stearns, MD
Hôpital Highland

en Outre, compte tenu du risque de stigmatisation d’un AMA de décharge, la variabilité dans l’utilisation de cette étiquette peut être problématique. « Il n’y a pas d’accord clinique sur ce qu’est L’AMA”, souligne-t-il. « La décharge AMA d’un médecin est celle d’un autre » Je ne le recommande pas, mais c’est dans la gamme des options médicalement acceptées. » »

Les raisons pour lesquelles les patients quittent L’AMA donnent un aperçu du rôle que les médecins peuvent jouer., Eberechukwu Onukwugha, PhD, MS, du département de recherche sur les services de santé pharmaceutiques de l’Université du Maryland, a étudié les prédicteurs de la décharge et des réadmissions D’AMA. Dans les groupes de discussion AMA, certains patients pointent carrément le doigt sur eux-mêmes. Elle a entendu, par exemple, « j’ai dû prendre un coup d’héroïne” et « j’avais peur de perdre mon emploi. »

Mais d’autres mentionnent une mauvaise communication, le manque de respect et le fait de ne pas répondre à leurs besoins, y compris une douleur qui n’a pas été gérée efficacement., Une patiente a déclaré qu’elle avait quitté AMA parce qu’elle avait demandé une femme médecin, mais personne n’y avait prêté attention.

« certaines raisons de sortie de L’AMA sont exploitables”, explique le Dr Onukwugha. « Nous manquons une occasion de nous améliorer si nous les ignorons. »

un” coup de semonce  » de L’AMA
D’autres décharges de L’AMA sont évitables. Des études-comme celle publiée dans le numéro de janvier 2017 du Journal of Hospital Medicine—montrent qu’un cinquième des patients atteints D’AMA « tirent généralement une sorte de coup de semonce” pour signaler qu’ils envisagent de partir avant de se déconnecter de L’AMA.,

auteur principal Cordelia Stearns, MD, hospitaliste à L’Hôpital Highland D’Alameda Health System à Oakland, en Californie., interprète cette conclusion comme signifiant que les fournisseurs ont une chance de convaincre certains patients de rester à l’hôpital ou de faire des plans de traitement alternatifs pour ceux qui choisissent de partir.

« beaucoup de patients nous disent qu’ils vont partir, mais ne le font pas”, dit le Dr Stearns. « C’est une occasion pour nous d’améliorer les soins., »Peut-être que tout ce dont les patients ont besoin, c’est que les médecins soient plus” transparents » sur leurs processus de pensée, ajoute-t-elle, comme expliquer qu’ils ont besoin que le patient reste un jour supplémentaire pour un contrôle de la créatinine. Ou les médecins peuvent avoir besoin d’être plus créatifs dans la planification des soins post-actifs, trouver comment organiser la thérapie physique ambulatoire plutôt que d’aller automatiquement avec la recommandation de la thérapie physique pour la réadaptation des patients hospitalisés.

« plutôt que de regarder les patients comme s’ils étaient” difficiles », nous devons les regarder différemment », explique le Dr Stearns., ”Ils sont à haut risque, et les patients pourraient ne pas vouloir votre Plan A, mais il y a généralement un plan B acceptable.  »

équilibrer les soins avec des mesures financières
en même temps, les médecins réfléchissent à la façon d’équilibrer les soins aux patients avec la performance de l’hôpital sur une liste croissante de mesures

Miguel Villagra, MD, directeur médical hospitalier au White River Medical Center à Batesville, Ark., confronté à cette question lorsque son groupe a analysé ses taux de réadmission., ” Une proportion importante des patients réadmis étaient ceux qui refusaient d’aller dans un SNF ou un centre de réadaptation pour patients hospitalisés  » contre la recommandation d’une thérapie physique ou d’ergothérapie, dit le Dr Villagra.

lui et ses collègues ont discuté de différentes options visant à améliorer leur communication avec les patients et leur famille, y compris l’arrondissement avec les infirmières au chevet du patient. Ils ont également discuté de la possibilité de laisser les patients quitter L’AMA lorsque toutes les tentatives de les garder à l’hôpital avaient été réalisées.

le Dr, Villagra et son équipe ont également développé un nouveau formulaire dans leur dossier médical électronique à utiliser lorsque les patients prévoient de quitter L’AMA. Le formulaire invite les fournisseurs avec une liste de contrôle des éléments obligatoires, y compris si les patients sont compétents pour prendre des décisions et quel temps a été consacré à expliquer les risques de ce qui pourrait arriver si les patients rentrent chez eux. Le formulaire comprend également un espace pour la documentation supplémentaire.

un deuxième formulaire est automatiquement généré pour que les infirmières puissent le remplir avant qu’il n’y ait congé., Ce formulaire comprend des rappels pour le bilan comparatif des médicaments, la préparation des ordonnances et les rendez-vous de suivi, tout comme pour un congé standard. Les infirmières peuvent également documenter comment elles ont expliqué les risques pour les patients qui envisagent de quitter L’AMA.

la décision d’étiqueter un congé comme AMA pour les patients qui refusent les soins post-aigus recommandés est prise par l’hospitaliste principal des patients. Mais selon le Dr Villagra,  » après que nous avons mis en œuvre cela, la majorité des patients ont fini par accepter le placement, et nous avons rarement à décharger quelqu’un AMA., »

la prochaine étape de ce processus d’amélioration de la qualité des rejets, ajoute-t-il, est un plan à long terme visant à développer une équipe multidisciplinaire” à haut risque ». Entre autres tâches, cette équipe pourrait être appelée à aider les patients qui menacent de quitter AMA.

éviter le label AMA
à Milwaukee, Rupesh Prasad, MD, hospitaliste et médecin conseiller pour la gestion de la qualité et de l’utilisation au Aurora Sinai Medical Center, est également venu à croire que la meilleure façon de gérer les patients résistant aux placements post-aigus recommandés est de déployer une équipe multidisciplinaire à haut risque « pour savoir pourquoi., »

 » Vous avez 70 ans à l’hôpital pour la première fois qui ont toujours été indépendants et maintenant vous pensez qu’ils ont besoin d’une cure de désintoxication. Leur première question sera: « Vais-je perdre mon indépendance? » »Explique le Dr Prasad. « Ils doivent bien comprendre qu’il ne s’agit que d’un placement à court terme. »D’autres fois, dit-il, apprendre « pourquoi” signifie découvrir qu’ « ils ont une raison valable. Une fois que nous comprendrons cela, nous pourrons peut-être travailler avec eux. »

Madhulika Lall, MD, directrice médicale de l’utilisation des ressources à L’Hôpital Mary Washington de Fredericksburg, Virginie.,, et un Hospitalier de week-end à L’Hôpital Inova Fair Oaks à Fairfax, Va., dit qu’il y a un autre problème: de nombreux médecins ne comprennent pas la différence entre les établissements de soins infirmiers subaiguë et les maisons de soins infirmiers et les réadaptation aiguë. « Nous suivons donc automatiquement les recommandations du physiothérapeute. »

La Dre Lall admet qu’elle-même ne comprenait pas ces différences jusqu’à ce qu’elle s’implique personnellement il y a quelques années dans les soins de sa mère. Maintenant, ajoute-t-elle, lorsque les patients résistent à ses recommandations de soins post-actifs, « je les aide à comprendre les nuances” entre les différents types d’établissements., Elle explique également plus clairement pourquoi elle fait ses recommandations et, peut-être le plus important, souligne qu’ils peuvent changer d’avis et quitter un établissement de post-aiguë à tout moment.

« je n’appelle généralement pas ces patients AMA”, explique le Dr Lall. « Je ne crois pas que ce soit mon chemin ou l’autoroute. »

à Milwaukee, le Dr Prasad préfère de même ne pas étiqueter automatiquement ces patients comme AMA. Il craint que la désignation ne prive les patients de l’accès à un traitement ambulatoire., Il craint également que le départ de L’AMA puisse entraîner des refus d’assurance, quelque chose que les fournisseurs avertissent apparemment les patients lorsque les patients menacent de partir. Une étude publiée en ligne en janvier 2012 par le Journal of General Internal Medicine a conclu, cependant, que la revendication est une « légende urbaine médicale. »

réadmissions élevées
incitée par un directeur intéressé à améliorer la qualité à L’hôpital VA à Albuquerque, N. M., où elle travaille en tant que chef de section hospitaliste, Holly Fleming, MD, a récemment relevé le défi d’essayer de créer un meilleur système de décharge AMA.,

dans son établissement, les patients qui quittent L’AMA—1% de tous les congés des services médicaux/chirurgicaux—ont un taux de réadmission incroyablement élevé: jusqu’à 44% à 30 jours, selon les données recueillies par le Dr Fleming en 2014.

elle a présenté un résumé lors de la réunion annuelle 2016 de la Society of Hospital Medicine sur le « processus de meilleures pratiques” développé par son équipe. Ce processus est centré sur deux modèles de notes électroniques-un pour les médecins, un pour les infirmières—pour s’assurer que « l’évaluation et la documentation de la capacité de prise de décision et la discussion sur le consentement éclairé” se produisent réellement pour les patients AMA., Son équipe Analyse maintenant près de deux ans de données à l’aide de ce processus, et son sentiment est que « dans l’ensemble, nous avons réussi à créer une culture centrée sur le patient qui se concentre sur l’optimisation de cette transition des soins.” Selon le Dr Fleming, la conformité à ces éléments de pratiques exemplaires s’est améliorée au cours de la période d’étude.

« Nous ne pouvons pas forcer les patients à rester à l’hôpital,” note-t-elle. « Les gens peuvent partir, mais ce sont nos patients. Si, après une discussion sur le consentement éclairé, les patients choisissent toujours de quitter L’AMA, nous devons tout mettre en œuvre pour organiser un suivi approprié pour eux., »

Par exemple, le Dr Fleming avait un patient atteint de bactériémie et d’endocardite qui ne pouvait pas être convaincu de rester à l’hôpital. Les fournisseurs ont documenté leurs conversations avec le patient, y compris sa compréhension des conséquences possibles, en utilisant le nouveau modèle.

et « le lendemain, nous avons fait un effort de bonne foi pour le contacter”, Y compris « envoyer un courriel à son équipe de soins primaires et leur demander d’essayer de le contacter”, souligne-t-elle. Les fournisseurs ont également recommandé des antibiotiques oraux ambulatoires spécifiques comme thérapie alternative., ” Ce n’est peut-être pas la norme de soins », dit-elle,  » mais dans cette situation, il est préférable que le patient soit sous antibiotiques oraux plutôt que sans traitement. »

comme le voit le Dr Alfandre à New York,  » les Patients évoquent L’AMA tout le temps. Certains ont l’intention de partir sans autre discussion, mais certains disent simplement qu’ils veulent partir parce qu’ils sont frustrés par certains aspects de leurs soins. Dans cette situation, vous pouvez dire, ‘OK, voici le formulaire. Permettez-moi de vous obtenir un stylo.' »

ou vous pouvez choisir d’engager les patients et voir s’ils vont discuter de leurs préoccupations., « C’est en fait une occasion d’améliorer leurs soins en obtenant leurs commentaires”, Note-t-il. « Ils pourraient tout aussi facilement se lever et aller”—elopement—”plutôt que d’attendre d’être déchargé AMA. »

Deborah Gesensway est une rédactrice indépendante qui couvre les soins de santé aux États-Unis depuis Toronto.

l’AMA se déconnecte
lorsque les PATIENTS veulent quitter l’hôpital contre l’avis d’un médecin (AMA), les médecins et les infirmières se sentent assez à l’aise de savoir ce qu’ils doivent faire. Une étude récente, cependant, montre que les fournisseurs en savent moins et en font moins qu’ils ne le pensent.,

publication dans le numéro de janvier 2017 du Journal of Hospital Medicine, L’hospitaliste Cordelia R. Stearns, MD, et ses collègues de L’Hôpital Highland D’Alameda Health System à Oakland, en Californie., a analysé les rejets D’AMA, qui se sont produits près de 3% du temps dans leur centre-ville, hôpital de sécurité en 2014., Ce sont parmi les déconnexions qu’ils ont trouvées:

• bien que presque tous les médecins et les infirmières aient dit aux chercheurs qu’ils étaient « à l’aise” d’évaluer si les patients ont une capacité de prise de décision, y compris s’ils doivent quitter un hôpital contre avis médical, ils n’ont documenté la capacité de prise de Les auteurs ont même trouvé des cas où les médecins avaient documenté qu’un patient n’avait pas cette capacité, mais ces patients étaient toujours libérés AMA.,

• alors que pratiquement tous les médecins ont déclaré qu’ils croyaient qu’il était de leur responsabilité d’organiser des médicaments et des soins de suivi pour les patients ayant reçu leur AMA, l’étude a révélé que de telles « dispositions étaient rarement prises. »Seuls 21% des patients quittant L’AMA ont reçu des ordonnances, tandis que seulement 26% sont partis avec une sorte de suivi organisé.

• Une majorité des médecins et des infirmières ont déclaré qu’ils « savent généralement pourquoi un patient veut quitter l’AMA. »Mais un peu plus d’un tiers des rejets D’AMA avaient une raison documentée.,

et le plus grand décalage peut être ce que l’étude a trouvé en termes de ce que les médecins croient au sujet des congés AMA par rapport aux infirmières. Moins de 10% des médecins croyaient que les patients qui quittent L’AMA ne devraient pas avoir de médicaments et un suivi organisé pour eux.

Mais cette croyance était détenu par près de 40% des infirmières. C’est un gros problème, dit le Dr Stearns, « parce que les infirmières sont les personnes qui sont le plus au chevet du patient et sont généralement celles qui savent d’abord que le patient veut partir.” Ils peuvent aussi être les premiers à essayer de convaincre les patients de rester.,

« Si les médecins et les infirmières ne sont pas sur la même longueur d’onde”, Note Le Dr Stearns, « cela diminue notre capacité à fournir de bons soins. »

Les avantages et les inconvénients des formulaires AMA
dans le cadre d’un projet visant à concevoir un meilleur système de décharge AMA, Holly Fleming, MD, chef de la section hospitaliste du Centre médical VA à Albuquerque, N. M., dit qu’elle a aboli l’utilisation des formulaires AMA que les patients quittant L’AMA sont invités à signer.

« la littérature suggère que de telles formes créent inutilement une relation contradictoire”, dit le Dr Fleming, « et qu’elles ne sont pas vraiment protectrices” contre la responsabilité.,

Une étude publiée en ligne en juin 2011 par le Journal of Emergency Medicine suggère que de tels formulaires peuvent aider à protéger les hôpitaux et les médecins—à condition que les formulaires soient des modèles qui fournissent une documentation complète sur les conséquences de la sortie de L’AMA, ainsi que des recommandations pour les soins de suivi, entre autres.

à Baltimore, Ada Offurum, MD, dirige une équipe de près de 30 hospitalistes à l’hôpital du Centre médical de L’Université du Maryland au centre-ville de Baltimore. Dr., Offurum dit qu’elle et son groupe ont essayé d’obtenir des commentaires juridiques pour savoir si les patients devraient être invités à se déconnecter de L’AMA.

« notre formulaire AMA est très générique”, note-t-elle. « Il est dit que le patient a accepté de décharger l’hôpital de toute responsabilité supplémentaire pour ses soins, maintenant qu’il a signé ce document. Cependant, le formulaire ne dit rien sur le droit des patients d’obtenir des ordonnances ou de prendre rendez-vous pour eux, et il ne nous incite pas à faire ces choses. »Croit-elle que son groupe a besoin d’un modèle ou d’une liste de contrôle pour guider une meilleure documentation?, « C’est ce que j’explore avec notre groupe consultatif de médecins. »

Une étude sur un seul site publiée en janvier dans le Journal of Hospital Medicine sur les rejets D’AMA a révélé que les fournisseurs de L’Hôpital Highland D’Alameda Health System à Oakland, en Californie., étaient très bons pour s’assurer que les patients ont signé des formulaires AMA. Dans 84% des cas, des formulaires signés ont été inclus dans le dossier médical.

« beaucoup de médecins demandent aux patients de signer ces formulaires, mais nous ne les utilisons pas pour améliorer réellement notre documentation ou nos soins pour ces patients”, explique Cordelia R., Stearns, MD, hospitaliste et auteur principal. La plupart des experts en éthique biomédicale et en droit, ajoute-t-elle, disent que « ces formes ne sont pas nécessaires et ne sont certainement pas suffisantes. »

Le Dr Stearns souligne également que les formulaires ont tendance à fermer toute conversation qui pourrait changer l’esprit des patients au sujet du départ de L’AMA. Le fait que les patients signent empêche également les fournisseurs de repenser leurs plans de soins Pour peut-être mieux répondre aux besoins des patients.

en fait, son étude a révélé que les fournisseurs « documentaient le plan d’un patient de quitter L’AMA avant la sortie réelle 17,3% du temps”, note-t-elle., Cela signifie, explique – t-elle, qu « il y a » une partie importante de patients qui disent « je vais partir », et le médecin est capable d  » aller les parler, au moins temporairement. »Cependant, une fois qu’un patient signe un formulaire, cette discussion a tendance à s’arrêter.