performance de l’avionModifier

l’enquête du National Transportation Safety Board (NTSB) sur l’accident a tenté de reconstituer la performance de l’avion à partir des rapports de témoins et de survivants. Des témoins ont rapporté que l’avion avait tenté de grimper à un angle plus élevé que la normale et que l’avion avait roulé d’un côté à l’autre et semblait hors de contrôle.,:5 en se fondant sur l’examen de l’épave, le NTSB a déterminé que la collision avec le réseau d’antennes localisateurs du système d’atterrissage aux instruments (ILS) à environ 900 pieds (270 m) au-delà de l’extrémité de départ de la piste 18L a entraîné la rupture de l’aéronef.: 14-16 une fuite de carburéacteur a déclenché un incendie qui a rapidement englouti le fuselage. Le moteur # 3 s’était séparé de l’empennage.: 14-16 les passagers ont signalé que l’avion semblait trembler violemment au décollage., Des témoins au sol ont affirmé que l’un des moteurs était en feu, mais bien que le moteur ait été gravement écrasé par un impact au sol, il n’y avait aucun signe d’incendie ou de dommages causés par la chaleur. Les responsables de Delta ont rapidement réagi aux questions sur les conditions d’exploitation et de maintenance du 727 en soulignant que les moteurs d’usine d’origine de 1973 (lorsque l’avion a été initialement acheté par la compagnie aérienne) avaient été remplacés ces dernières années par un modèle plus récent qui fonctionnait plus tranquillement et consommait moins de carburant., Ils ont également déclaré qu’il n’y avait aucun problème mécanique ou d’entretien connu avec l’avion avant le vol (la vibration rapportée par les passagers était la poussée du compresseur mentionnée ci-dessus).

le NTSB a examiné les raisons pour lesquelles l’avion n’a pas pu monter une fois qu’il a quitté la piste. Après avoir effectué des études de performance de l’avion, le NTSB a déterminé que les événements du vol 1141 ne pouvaient s’expliquer que par le fait que l’avion tentait de décoller sans que ses volets et ses lattes soient étendus à la configuration de décollage appropriée.,: 70 l’instabilité de l’avion et son roulis soudain vers la droite correspondaient aux performances connues du Boeing 727, les volets et les lattes étant rétractés.:70 le commandant de bord a continué de reculer sur la colonne de commande pour tenter de maintenir le nez de l’avion relevé, ce qui a créé des turbulences sur les moteurs montés à l’arrière et provoqué des surtensions du compresseur.,:70 cependant, le NTSB a conclu que les surtensions du compresseur n’auraient pas considérablement réduit la poussée des moteurs et que le manque de vitesse de l’avion était dû à la traînée aérodynamique de l’avion en raison de l’angle d’attaque élevé, plutôt qu’à une perte de poussée du moteur.:70 le NTSB a examiné le CVR et a noté qu’on n’entend ni le pilote annoncer le déploiement des volets ou des lattes, ni le bruit du mouvement du levier des volets.,:71 le NTSB a estimé qu’il était extrêmement improbable qu’un pilote ait déplacé les volets ou les lattes sans annoncer ses actions au reste de l’équipage de conduite.:71 compte tenu de la non-montée de l’avion à la vitesse de décollage, de son instabilité en roulis, de la position des vis de vérin des volets en position complètement rétractée,:58 et de l’absence de sons indiquant que les volets ou les lattes ont été déployés, le NTSB a déterminé que la non-montée de l’avion résultait du fait que l’équipage de conduite n’avait pas déployé les volets et les lattes comme l’exigeait la liste de vérification avant vol.,:71

compte tenu de l’absence de sons d’avertissement sur le CVR, le NTSB a également déterminé que le système d’avertissement au décollage (remorquage) de l’avion, conçu pour alerter l’équipage si les moteurs sont étranglés au décollage sans que les volets et les lattes soient correctement réglés, n’a pas averti les pilotes de leur mauvaise configuration au décollage.: 71 l’aiguillage qui actionnait les remorquages de l’aéronef en cause avait été modifié précédemment, conformément aux instructions de Boeing, afin d’éviter des activations gênantes pendant le roulage de l’aéronef.,:36 une inspection à L’échelle de la flotte de Boeing 727, ordonnée par la Federal Aviation Administration à la suite de l’accident du vol 1141, a identifié 35 anomalies dans les remorquages sur les 1 190 appareils examinés.:40 la FAA avait recommandé que les remorquages du Boeing 727 soient remplacés par un système activé par les étranglements de l’avion par un système activé par le rapport de pression du moteur (EPR), et bien que Delta possédait des Boeing 727 équipés d’un système de remorquage activé par L’EPR, il s’agissait de tous les avions que Delta avait acquis d’autres compagnies aériennes, et Delta n’a pas converti son propre appareil en un système activé par L’EPR.,: 40 le NTSB a conclu que les remorqueurs ne s’étaient pas activés parce qu’il y avait un problème intermittent qui n’a pas été détecté ou corrigé lors de la dernière opération de maintenance de l’aéronef.:64

performance de l’équipage et de la compagnie airlièremodifier

le NTSB a étudié la relation entre la performance de l’équipage et les événements de l’accident.: 73 les règlements de la FAA exigent un poste de pilotage stérile avant le décollage, ce qui signifie qu’il ne doit y avoir aucune conversation sans rapport avec l’avion et en attente de vol., Cependant, les bandes de l’enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR) ont enregistré de nombreuses conversations non essentielles, y compris sur le CVR lui-même, l’accident du vol Continental Airlines 1713 et les habitudes de datation des agents de bord. Le CVR a également montré qu’avant le décollage, l’équipage de conduite était distrait en discutant avec un agent de bord de la prochaine élection présidentielle, des mélanges de boissons et de divers autres sujets sans rapport avec l’exploitation de l’avion., Parmi les membres de l’équipage de conduite, le copilote a participé le plus activement à ces conversations non essentielles, le commandant de bord n’y prenant part qu’occasionnellement.: 72 cependant, bien que le commandant de bord n’ait pas participé activement à ces conversations non pertinentes, il n’a pas non plus arrêté les interruptions répétées du copilote et les conversations avec l’agent de bord.:73 le NTSB a déterminé que, si le commandant de bord avait joué un rôle plus actif dans la gestion du poste de pilotage, l’accident aurait pu être évité.,: 74

peu de temps après une audience du NTSB au cours de laquelle les transcriptions du CVR ont été discutées, les trois membres de l’équipage de conduite ont été renvoyés de Delta. Cependant, la compagnie aérienne elle-même a également été blâmée. Le NTSB a déterminé que Delta n’insistait pas sur une gestion normalisée du poste de pilotage de l’équipage et que les équipages de conduite disposaient d’une grande latitude dans la conduite de leurs opérations dans le poste de pilotage.:72 cette philosophie d’entreprise laxiste a contribué au manque de discipline et de performance de l’équipage de conduite du vol 1141.,:93 le NTSB a également constaté que la FAA était déjà au courant de lacunes dans les opérations de Delta en ce qui concerne le rendement des équipages de conduite, mais que ni Delta ni la FAA n’avaient pris de mesures correctives suffisantes pour éliminer les lacunes de performance déjà connues parmi les équipages de conduite de Delta.: 93

cause Probable et dissidencemodifier

Le 26 septembre 1989, le NTSB a publié son rapport final sur l’accident., Dans ce document, le NTSB a finalement déterminé qu’il y avait deux causes probables à l’accident: (1) une discipline inadéquate dans le poste de pilotage qui a entraîné l’incapacité de l’équipage de conduite à étendre les volets et les lattes de l’avion à la bonne configuration de décollage, et (2) l’incapacité des remorqueurs de l’avion à sonner et à alerter l’équipage que leur avion n’était pas correctement configuré pour le décollage.,:94 La lenteur de Delta à apporter des changements à ses programmes de gestion de l’équipage de conduite, l’absence de mesures suffisamment agressives de la FAA pour obliger Delta à corriger les lacunes connues et le manque de responsabilité dans le processus d’inspection des transporteurs aériens de la FAA ont contribué à l’écrasement.:94

un membre du Conseil de sécurité, Jim Burnett, a exprimé son désaccord avec la déclaration de cause probable du NTSB. Bien que Burnett soit d’accord avec les faits et les conclusions du rapport d’accident, il croyait que les actions de la FAA et de Delta étaient des causes directes de l’accident et non seulement des facteurs contributifs.,99

« Le fait que la direction de Delta Air Lines n’ait pas fourni de leadership et d’orientation à ses pilotes de vol dans le cadre de ses programmes de formation et de vérification des aviateurs afin de promouvoir et de favoriser des procédures optimales de gestion du poste de pilotage et que la Federal Aviation Administration n’ait pas corrigé les lacunes connues dans les Formation et vérification des programmes d’aviateurs de Delta Air Lines., »