présentation du cas
Dr.Amrit Misra (neurologie): une femme de 58 ans a été vue dans la clinique de Neurologie ambulatoire de cet hôpital au début de L’automne en raison d’hypoesthésie, de paresthésie et de faiblesse.
le patient avait été bien jusqu’à 10 semaines avant cette présentation, lorsque des maux de dos se sont développés entre les omoplates., La douleur s’est résolue au cours des 2 semaines suivantes, sans intervention. Six semaines avant cette présentation, un engourdissement s’est développé dans une distribution en forme de bande autour de son tronc, avec implication de la zone entre les omoplates et la zone sous les seins.
cinq semaines avant cette présentation, l’engourdissement s’étendait jusqu’au haut de l’abdomen. La patiente était incapable de s’asseoir en décubitus dorsal sans utiliser ses bras, et elle avait une distension abdominale., Quatre semaines avant cette présentation, paresthésie développé dans le troisième, quatrième et cinquième doigts de la main gauche, et les quatrième et cinquième doigts de la main droite. Le patient a été vu dans une clinique d’un autre hôpital et une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne vertébrale a été programmée. Cependant, 2 semaines avant cette présentation, l’engourdissement s’est étendu à la région génitale et l’incontinence urinaire s’est développée, incitant le patient à se présenter au service d’urgence de cet hôpital pour évaluation.,
Au service des urgences, le patient n’a signalé aucune fièvres, sueurs nocturnes, changement de poids, faiblesse des bras, faiblesse des jambes ou changement de démarche. Elle avait des antécédents d’hypertension, d’hypothyroïdie et de sténose spinale symptomatique, pour lesquels elle avait subi une décompression L4–L5 et une facétectomie médiale bilatérale 6 ans avant cette présentation. Elle avait également subi une réduction ouverte et une fixation interne de fractures tibiales et fibulaires gauches résultant d’une chute, ainsi que l’excision d’un corps étranger qui avait perforé le thénar droit.,
Trois mois avant cette présentation, la patiente avait noté une zone d’érythème Non prurigineux et non douloureux (mesurant 8 cm de diamètre) sur le pli fessier gauche, entourant ce qu’elle avait pensé être une piqûre d’insecte. La fièvre ne s’est pas développée et l’érythème a disparu au cours des 4 semaines suivantes. Le seul médicament de la patiente était la lévothyroxine et elle était allergique à la pénicilline. Elle buvait rarement de l’alcool, avait fumé du tabac dans le passé et ne consommait pas de drogues illicites. Elle était mariée et vivait avec son mari dans une zone boisée du Nord-Est du Connecticut. Elle a travaillé dans les soins de santé., Il n’y avait pas d’antécédents familiaux de maladie neurologique.
à l’examen, la température était de 36,6°C, la pression artérielle de 144/75 mm Hg, la fréquence cardiaque de 84 battements par minute et la fréquence respiratoire de 18 respirations par minute. Le poids était de 74,8 kg et l’indice de masse corporelle (le poids en kilogrammes divisé par le carré de la hauteur en mètres) 25,8. Il y avait une diminution de la sensation sur le tronc postérieur et antérieur et l’abdomen. L’abdomen était distendu. Le reste de l’examen médical général était normal. La glycémie était de 291 mg par décilitre (16.,2 mmol par litre; gamme de référence, 70 à 110 mg par décilitre). Les taux d’électrolytes sanguins étaient normaux, tout comme les résultats des tests de la fonction rénale et hépatique, de la numération globulaire complète et de la numération différentielle. Des études d’imagerie ont été obtenues.
Dr H. Benjamin Harvey: L’IRM du rachis cervical, thoracique et lombaire, réalisée sans administration de produit de contraste, n’a révélé aucune compression de la moelle épinière, anomalie du signal du cordon ou prélèvement péridural., Il y avait des changements dégénératifs à plusieurs niveaux de la colonne vertébrale, ainsi que des changements postchirurgicaux liés à la décompression à distance L4–L5, sans sténose du canal rachidien de haute qualité associée ou impact de la racine nerveuse. Les racines nerveuses du conus medullaris et de la cauda equina semblaient normales, et il n’y avait aucune preuve d’épaississement ou d’agglutination des racines nerveuses.
Dr Misra: la patiente a choisi de demander une évaluation neurologique pour ses symptômes, et 2 semaines plus tard, elle a été vue à la clinique de neurologie ambulatoire de cet hôpital., Elle a signalé une paresthésie stable des mains, un engourdissement continu du tronc et de l’abdomen, un nouvel engourdissement des jambes antérieures supérieures et des antécédents de difficulté à soulever la partie avant de son pied gauche pendant 5 jours lorsqu’elle marchait. Elle a également signalé des difficultés à respirer profondément et à tousser.
Figure 1. IRM de la colonne thoracique.
L’IRM de la colonne thoracique a été réalisée 1 semaine après l’évaluation du patient aux urgences. Des images sagittales de la colonne thoracique ont été obtenues le long de la ligne médiane., Une image pondérée en T2 (Panneau A), une image pondérée en T1 sans amélioration de contraste (Panneau B) et une image pondérée en T1 saturée de graisse avec amélioration de contraste (Panneau C) ne montrent aucune preuve spécifique d’anomalie du signal du cordon, de sténose spinale de haut grade ou d’amélioration anormale, avec prise en compte de la vascularisation
à l’examen, la température était de 36,4°C, la pression artérielle de 106/67 mm Hg, la fréquence cardiaque de 77 battements par minute et la fréquence respiratoire de 16 respirations par minute., L’état mental du patient était normal, tout comme les résultats des tests des 2e à 12e nerfs crâniens. La force était de 4/5 pendant la flexion du poignet gauche, de 5/5 pendant que le patient saisissait les doigts de l’examinateur, de 4/5 pendant la dorsiflexion du pied gauche et de 4/5 pendant l’extension des orteils gauches; la force était autrement de 5/5. Lorsque la patiente a tenté de marcher sur ses talons, elle a été incapable d’empêcher son avant-pied gauche de toucher le sol. L’excursion diaphragmatique, mesurée par percussion le long de la poitrine postérieure à la fin de l’inspiration et de l’expiration, était symétrique., Il y avait une diminution du tonus dans les muscles rectus abdominis bilatéraux, avec une distension abdominale associée. Le patient n’a pas pu se lever de la position couchée sans l’aide de l’examinateur. Il y avait une diminution de la sensation en réponse au toucher léger et à la piqûre d’épingle dans une distribution en bande autour du dermatome T6 s’étendant jusqu’au dermatome T12. Les réflexes tendineux profonds étaient absents au biceps du côté gauche et aux chevilles bilatéralement. Le reste de l’examen neurologique et médical était normal.
les tests de Laboratoire ont révélé un taux d’hémoglobine glyquée de 11.,8% (plage de référence, moins de 5,7), un taux de sédimentation érythrocytaire de 25 mm par heure (plage de référence, moins de 30) et des niveaux normaux de thyrotropine, de créatine kinase, de vitamine D, de vitamine B12 et de folate.
Dr Harvey: les radiographies thoraciques obtenues dans les vues inspiratoire et expiratoire n’ont montré aucune preuve d’opacité parenchymateuse, d’épanchement pleural ou de lymphadénopathie. Le mouvement hémidiaphragmatique entre l’inspiration et l’expiration était présent bilatéralement. Sur L’IRM du rachis thoracique et lombaire sans amélioration du contraste, les résultats étaient stables, par rapport à l’étude précédente., Lors de L’IRM de la colonne thoracique avec amélioration du contraste, il n’y avait aucun signe d’amélioration anormale du cordon ou de la méningée (Figure 1).