résumé
Introduction. La rupture spontanée silencieuse de l’utérus avant terme, avec extrusion d’un sac amniotique intact et livraison d’un nouveau-né sain, sans morbidité ou mortalité maternelle ou néonatale est très rare. Très peu de cas ont été signalés dans la littérature. Présentation De Cas. Nous rapportons un cas de rupture utérine spontanée silencieuse, constaté lors d’une césarienne répétée programmée à 36 semaines de gestation. Le Patient avait des antécédents de deux césariennes classiques antérieures., Elle a subi une césarienne, avec l’accouchement d’un nourrisson mâle en bonne santé. Elle a eu une bonne récupération postopératoire et a été libérée le jour postopératoire 3. Conclusion. La rupture spontanée silencieuse de l’utérus avant terme avec l’extrusion d’un sac amniotique intact est rare. Un indice élevé de suspicion et une bonne imagerie pendant la grossesse sont importants pour établir ce diagnostic.
1. Introduction
la rupture utérine spontanée est une urgence obstétricale rare mais potentiellement mortelle pour la mère et le fœtus. Il se produit principalement pendant le travail dans le contexte d’une ancienne cicatrice utérine., Généralement, la rupture utérine se réfère à une séparation complète de toutes les couches utérines, y compris la séreuse utérine, et cela se produit généralement le plus souvent dans le cadre de la césarienne classique . L’accouchement par césarienne classique implique une incision verticale impliquant la partie contractile supérieure de l’utérus. En médecine contemporaine, ce type d’incision est souvent réservé à l’accouchement prématuré par le siège ou lorsque l’incision utérine inférieure est jugée irréalisable ou dangereuse . La fréquence signalée de l’accouchement par césarienne classique est de 0.,3% par le réseau D’Unités de médecine maternelle et fœtale de L’Institut national de la santé infantile et du développement humain Eunice Kennedy Shriver (NICHD Mfmu) portant sur 320 000 naissances sur une période de 4 ans . L’incidence de la rupture utérine varie en fonction du type et de l’emplacement de l’incision utérine antérieure. Le Bulletin de pratique de L’American College of Obstetricians & Gynecologists (ACOG) signale un risque de rupture utérine de 0,5 à 0,9 pour cent pour les femmes ayant subi une césarienne antérieure ., Cependant, le taux global de rupture utérine avec césarienne classique précédente varie de 0,6 à 12 pour cent comme cité dans la littérature .
Les complications maternelles graves secondaires à la rupture utérine comprennent l’hémorragie, la transfusion sanguine et l’hystérectomie. La complication la plus grave de la rupture utérine est la mort maternelle; bien que rare, elle survient dans environ 1 rupture utérine sur 500 . Alors que la déhiscence utérine asymptomatique entraîne rarement des résultats fœtaux défavorables, une rupture utérine complète avec extrusion du placenta ou du fœtus peut être catastrophique., Le risque de décès périnatal après rupture utérine s’est avéré être de 8,7% dans une étude de cohorte basée sur la population aux Pays-Bas , la mortalité périnatale étant comprise entre 74% et 92% dans les pays moins développés . La rupture utérine silencieuse peut être très difficile à diagnostiquer, car les caractéristiques cliniques de la rupture utérine, y compris les douleurs abdominales, les saignements vaginaux, le choc hypovolémique maternel ou l’hémorragie, peuvent être absentes., Plusieurs études ont essayé de développer des modèles de prédiction pour la rupture utérine, y compris l’évaluation échographique de la cicatrice utérine, mais aucun ne s’est avéré fiable, en particulier pour les césariennes classiques précédentes .
2. Présentation du cas
Nous rapportons un cas de rupture utérine spontanée, constaté lors d’une césarienne classique répétée programmée à 36 semaines de gestation avec l’accouchement d’un nourrisson mâle en bonne santé. Le patient avait des antécédents de deux césariennes classiques antérieures en 2009 et 2011., Elle a également subi de multiples chirurgies reconstructives rénales et utérines et des révisions dans les années précédant sa grossesse en raison d’anomalies congénitales, y compris une duplication de l’uretère gauche. Sa grossesse a été compliquée par une pyélonéphrite et une hydronéphrose avec la mise en place d’un tube de néphrostomie et de multiples épisodes d’infections des voies urinaires qui ont été traités. Des tests prénatals comprenant plusieurs profils biophysiques ont été effectués avant l’accouchement pour détecter les difficultés à surveiller le fœtus avec des tests sans stress; aucun résultat anormal n’a été observé. Aucune anomalie de la fréquence cardiaque fœtale n’a été observée immédiatement avant l’accouchement., La patiente a eu un épisode d’inconfort abdominal deux jours avant la date prévue de l’accouchement, qui s’est résorbé après avoir pris une dose de Norco. Elle n’a pas eu de contractions utérines avant l’accouchement.
en entrant dans la cavité abdominale par une incision verticale de la peau, une rupture utérine complète a été observée au niveau de la cicatrice incisionnelle classique antérieure avec le sac amniotique dépassant dans l’abdomen (Figure 1). Les parties fœtales étaient palpables à travers la membrane saillante. Aucun saignement actif n’a été noté, et la cicatrice utérine semblait être fibrotique aux deux bords., Le fœtus a été trouvé en présentation oblique et a été livré après une amniotomie de manière normale. L’APGAR du nouveau-né à 1 et 5 minutes était de 8 et 9, respectivement. Le poids à la naissance était de 3645 G. L’Inspection de l’utérus a révélé que la rupture de la cicatrice utérine s’était produite à gauche de la ligne médiane en raison d’une grave rotation vers la droite de l’utérus. Le segment utérin inférieur postérieur était très mince et volait vers l’extérieur. Une adhérence Dense a été notée entre la vessie et le segment utérin inférieur antérieur. L’utérus a été réparé avec une fermeture multicouche. La ligature des trompes a été effectuée comme prévu., Le reste de la chirurgie a été terminé de la manière habituelle.
Le cours de récupération du Patient n’a pas été compliqué. Elle avait une quantité normale de saignements vaginaux post-partum. L’hémoglobine postopératoire était de 11,2 g/dL. Le Patient et le nouveau-né ont été renvoyés chez eux en bon état le jour postopératoire 3.
3., Discussion
la rupture utérine est une complication grave de la grossesse et peut entraîner une morbidité maternelle et périnatale importante, la plupart des cas se produisant dans le cadre de la césarienne classique. L’essai du travail après césarienne (TOLAC) a été associé à une incidence plus élevée de rupture utérine ; cependant, dans le cas présenté, la patiente n’avait aucun signe de travail avant l’accouchement. Elle était asymptomatique, niant les saignements vaginaux et les douleurs abdominales avant l’accouchement., Elle a ressenti une gêne abdominale minimale (pas de douleur) 2 jours avant l’accouchement, ce qui, avec le recul, peut être lorsqu’elle s’est rompue l’utérus. Les caractéristiques cliniques de la rupture utérine peuvent inclure des douleurs abdominales, des saignements vaginaux, un choc hypovolémique maternel ou une hémorragie. De notre cas, nous avons appris que la rupture utérine peut se produire sans aucun signe ou symptôme précipitant. Les antécédents de chirurgies pelviennes multiples de notre patient peuvent également causer des symptômes non spécifiques et peu clairs.
il peut être très difficile de prédire les individus qui rompraient leur utérus pendant la grossesse., Des études récentes ont tenté de développer des modèles prédictifs pour la rupture utérine. Bujold et ses collègues ont développé 2 indices de ce type en utilisant des facteurs antépartum et intrapartum. Cependant, les deux modèles n’étaient ni assez sensibles ni assez spécifiques pour une utilisation clinique (sensibilité de 75% avec un taux de faux positifs de 40%). Grobman et ses collègues ont également développé un modèle pour estimer le risque spécifique de rupture utérine pendant l’essai du travail. Cependant, le risque de probabilité empirique de rupture dérive d’un large IC à 95% allant de 0,6 à 1,8%, ce qui rend ce modèle ni précis ni discriminant .,
L’échographie a été étudiée pour prédire la rupture utérine. Bujold et ses collègues ont mené une étude de cohorte prospective de 125 femmes avec césarienne précédente subissant un essai de travail. Leur analyse a déterminé que la coupure optimale est une épaisseur utérine inférieure de <2,3 mm, le taux de rupture utérine étant de 9,1% pour ce groupe. La limitation de cette étude comprend le fait que la plupart des femmes ayant une épaisseur utérine inférieure <2,0 mm n’ont pas subi d’essai de travail., Cela pourrait suggérer un modèle de pratique établi qui pourrait limiter les études futures utilisant l’échographie pour prédire la rupture utérine. Pour notre cas, le patient a fait plusieurs études échographiques pour la croissance et les profils biophysiques. Cependant, aucun ne recherchait spécifiquement le segment utérin inférieur. En raison de ses antécédents d’incision classique, la mesure du segment utérin inférieur pourrait ne pas avoir été adéquate pour évaluer l’épaisseur utérine de toute façon. L’examen de toutes les images échographiques chez notre patient n’a révélé aucune anomalie.,
malgré un taux élevé de mortalité périnatale précédemment cité, des études réalisées aux États-Unis ont révélé un taux de mortalité périnatale beaucoup plus faible de 0,3 pour 1000 essais de travaux . Le taux plus faible de décès périnatal pourrait être dû à la reconnaissance rapide des ruptures utérines potentielles et à la réponse à celles-ci.
4. Conclusion
ce rapport de cas souligne que la rupture utérine peut se produire sans symptômes pendant la grossesse. Un indice de suspicion élevé et une imagerie appropriée sont donc nécessaires pour établir ce diagnostic.,
consentement
un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Contribution des auteurs
Les soins prénatals de ce patient ont été effectués par S. Roth, A. C. Eke et J. Y. Woo. La césarienne a été pratiquée par S. Roth, J. Y. Woo et L. Tate. J. Y. Woo, S. Roth, L. Tate et A. C. Eke ont assisté et analysé le cas et ont effectué la recherche et l’examen de la littérature pour analyse. J. Y., Woo a préparé la première version du rapport. A. C. Eke a supervisé et guidé l’élaboration du document. Tous les auteurs ont lu et approuvé le document final.