Une étude publiée en 2002, qui a attribué un score de 0-5 à divers paramètres cliniques, est toujours considérée comme une avancée majeure pour déterminer quand retirer une pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) et implanter un dispositif d’assistance ventriculaire (VAD) chez les patients souffrant d’un syndrome de faible débit cardiaque ou d’un choc cardiogénique aigu. Mais tout le monde n’est pas convaincu qu’un score de gravité du risque devrait être le seul critère.
Le Passage D’un IABP à un VAD devrait-il être basé sur un ensemble spécifique de paramètres cliniques?, Devrait – il être à la discrétion du chirurgien en fonction de sa propre expérience? Ou devrait-il s’agir d’une combinaison des deux? ” Les Experts dans le domaine s’assoient et se disputent pour savoir quand implanter un VAD », a déclaré Randall Starling, MD, vice-président du Département de médecine cardiovasculaire de la Cleveland Clinic et directeur médical du Kaufman Center for Heart Failure de la clinique. « Mais il y a beaucoup de variables. »
essentiellement, une pompe à ballonnet est utilisée comme mesure d’arrêt pour stabiliser un patient qui a subi une crise cardiaque ou qui vient de subir une chirurgie cardiaque., « La thérapie standard pour une crise cardiaque consiste à mettre une pompe à ballon”, a déclaré le Dr Starling. Mais parce qu’un IABP ne peut fournir qu’environ un litre de débit, par opposition à environ 2 litres ou plus pour un VAD, la fonction d’une pompe à ballon sur une longue période de temps est limitée, at-il ajouté.
Margarita Camacho, MD.,, directeur chirurgical du programme Cardiac Transplant and Mechanical Assist Device au Saint Barnabas Heart Center au Newark Beth Israel Medical Center à Newark, New Jersey, dit que les pompes à ballon sont généralement utilisées chez les patients qui ont eu une insuffisance cardiaque aiguë ou une insuffisance cardiaque chronique avec un épisode aigu tel qu’un infarctus du myocarde massif.
habituellement, quelques jours à une semaine avec la pompe à ballon devraient être assez de temps pour déterminer si le cœur s’est suffisamment stabilisé et s’il y a suffisamment de flux sanguin pour sevrer le patient de la pompe., Mais elle note: « si ceux qui ont un épisode aigu ne se sont pas rétablis dans une semaine ou plus, vous devriez commencer à envisager de remplacer L’IABP par un VAD. »
Dr. Camacho dit aussi qu’il est relativement simple de déterminer quand faire le changement. En plus de regarder l’hémodynamique du patient, elle utilise des échocardiogrammes pendant le processus de sevrage pour visualiser les améliorations de la fonction cardiaque. De plus,” si L’EF est meilleur qu’il ne l’était avant d’insérer le ballon, ou supérieur à 40%, Il est probablement sûr de le retirer », a-t-elle déclaré.,
Pour ceux qui souffrent d’insuffisance cardiaque chronique, la seule vraie solution est une greffe cardiaque, dit le Dr Camacho. Donc, implanter un VAD chez ces patients après qu’ils soient sortis d’une pompe à ballon servirait de thérapie de pont à la greffe.
Le Dr Starling dit qu’il se penche principalement sur l’hémodynamique du patient. « Si, avec la pompe à Ballon, la production d’urine est faible, SVO2 est faible , des doses élevées de médicaments , une pression cardiaque élevée, une pression artérielle basse, il est temps d’aller chercher plus de soutien avec un VAD. »
Piet Jansen, MD, médecin en chef à Oakland, CA-basé World Heart Corp.,, un des principaux développeurs de Vad, a ajouté: « Si vous utilisez une pompe et que le patient survit, vous pouvez aller à une autre pompe externe ou envisager d’implanter un VAD.” Mais, disait-il, « Si vous attendez trop longtemps, il y a un risque d’infection ou de thrombose. »
Dr. Jansen note également que puisque les pompes à ballon sont moins chères que les vad, elles sont souvent essayées en premier.
de Plus, une pompe à ballon peut être insérée rapidement, dit-il. « Il est beaucoup utilisé parce qu’il est facile à mettre et, si cela ne fonctionne pas, il est facile de le retirer., »
Paramètres de réglage
l’étude de 2002 intitulée « pronostic après L’Implantation D’une pompe à ballonnet Intra-aortique en Chirurgie Cardiaque calculée avec un nouveau Score” a été menée entre juillet 1996 et mars 2000. Les chercheurs ont analysé 391 patients atteints du syndrome de faible débit cardiaque qui avaient subi une chirurgie à cœur ouvert et avaient un IABP implanté.
bien que les paramètres cliniques aient été mesurés, les chercheurs n’en ont trouvé que quatre statistiquement significatifs pour prédire la survie ou la mort une heure après l’implantation de L’IABP., Il s’agissait des besoins en adrénaline, de la production d’urine sous traitement diurétique maximal, de la saturation veineuse mixte avec un taux d’hémoglobine sanguin minimum de 8 g/dL et du LAP. À partir de ces quatre paramètres, un score IABP a été calculé pour prédire la mort ou la survie une heure après l’implantation de IABP.
sur les 391 patients, 133 (34%) sont décédés dans les 30 premiers jours suivant l’opération. Chez 258 patients, L’iabp a été explanté avec succès. Le taux de mortalité dans les cas d’urgence était de 44,7% (68 patients sur 152) et de 27,2% (65 patients sur 239) dans les cas électifs., La cause la plus fréquente de décès était une insuffisance ventriculaire continue chez 85, 3% (58 des 68 patients). Parmi les patients du groupe d’urgence, trois souffraient d’arythmie prédominante et sept (10,3%) ont développé une septicémie suivie d’une défaillance multi-organes.
en appliquant leur score IABP, les chercheurs ont conclu: « les Patients qui ont marqué cinq points n’avaient aucune probabilité de survivre 30 jours, alors que les patients avec un score de zéro avaient une probabilité de 86 pour cent., »
ils ont en outre conclu: « l’objectif de nos études est de pouvoir prédire le succès ou l’échec du soutien IABP tôt, en offrant la possibilité, chez ceux qui ont un syndrome de faible rendement malgré le soutien IABP, d’implanter un VAD avant septicémie ou défaillance multi-organes se développe et la possibilité de « pont » un tel patient à la transplantation
» Nous Avons montré que le pronostic des patients qui ont un IABP implanté après cardiotomie peut être calculé, alors qu’ils sont encore dans la salle d’opération., Chez les patients présentant un score IABP élevé et un mauvais pronostic de survie, l’implantation d’un dispositif d’assistance doit être envisagée. »
Louis Samuels, M. D., directeur chirurgical du programme de transplantation cardiaque à L’Hôpital Lankenau à Wynnewood, PA, a fait une étude similaire à peu près au même moment que l’étude Hausmann.
L’utilisation d’une échelle d’inotropes de faible à forte dose, tels que l’épinéphrine ou la dopamine, combinée à l’hémodynamique du patient, a conduit Samuels et son équipe à conclure que des niveaux plus élevés d’inotropes et d’hémodynamique sous-optimale entraînaient une augmentation de la mortalité hospitalière., « Un patient en état de choc cardiogénique reçoit des inotropes et la pompe à ballon”, a-t-il expliqué. « Si l’hémodynamique reste sous-optimale, vous pouvez prédire de manière fiable quelle sera la mortalité hospitalière pour ces patients. Si c’est plus de 20 à 25 pour cent, vous devriez implanter un VAD. »
Dr. Samuels note également que chez les patients à la fois sur inotropes et une pompe à ballonnet, les taux de survie avec un VAD sont entre 50 et 60 pour cent. Sans utiliser de VAD, les taux de mortalité se situent entre 40 et 100%.
Le VAD de choix pour le Dr Samuels est L’AB 5000 d’Abiomed Inc.,, mais il est également optimiste sur le nouveau VAD de la société, L’Impella 2.5.
En août, Abiomed a annoncé avoir reçu l’approbation conditionnelle de la FDA pour commencer son essai clinique pivot aux États-Unis pour le système de soutien circulatoire Impella 2.5, après que la société a soumis les résultats cliniques de l’essai clinique pilote de sécurité.
L’Impella 2.5 est un dispositif percutané gauche inséré dans le laboratoire de cathétérisme, qui fournit aux patients jusqu’à 2,5 litres de flux sanguin par minute., Selon le fabricant, Il s’agit du plus petit VAD au monde et a été utilisé pour traiter des affections telles que l’infarctus aigu du myocarde, le choc cardiogénique et le syndrome de faible sortie sous l’approbation du marquage CE en Europe.
étant donné que L’Impella 2.5 a été conçu pour une utilisation à court terme, le Dr Samuels a déclaré: « certains patients passeront d’une pompe à ballon à L’Impella à un VAD permanent. »Et bien qu’il préfère L’Abiomed AB 5000, en particulier parce Qu’il peut fournir des débits allant Jusqu’à 6 litres par minute, le Dr Samuels dit qu’il utilise également les principaux vad de World Heart Corp. et Thoratec Corp., Il a noté : »je suis intéressé par la meilleure technologie pour mes patients. »
Harald Hausmann, MD, et coll. « Pronostic après L’Implantation D’une pompe à ballonnet Intra-aortique en Chirurgie Cardiaque calculé avec un nouveau Score. »2002; 106; I-203-I-206 Circulation.