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L’Audit utilisé de manière appropriée peut modifier considérablement notre pratique, et deux de ces études paraissent dans le numéro de ce mois-ci D’Archives of Disease in Childhood. Le premier d’Italie et D’Australie traite des résultats des nourrissons détectés par Le dépistage néonatal (NBS) qui sont suffisamment pancréatiques à la naissance, et nous informe que les résultats dépendent du génotype.,1 la seconde de Londres évalue la valeur de la bronchoscopie flexible pour obtenir un lavage brochoalvéolaire (BAL) à la suite d’un diagnostic clinique de fibrose kystique (FK), et souligne le fait que l’enfant D’âge préscolaire a souvent une infection continue malgré l’absence de symptômes ou une culture positive des voies aériennes supérieures.2

la mucoviscidose est causée par des mutations dans le gène codant pour la protéine CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), et il est maintenant clair qu’il existe une hiérarchie de gravité de la maladie associée à différents génotypes., Les Mutations dans le gène peuvent être divisées en cinq grandes catégories (I-V) en fonction de la façon dont le défaut du gène affecte la production de protéines CFTR,3 et, dans l’ensemble, la fonction CFTR au niveau de la membrane apicale diminue séquentiellement des mutations plus légères de classe V aux mutations graves de classe I. Ainsi, les sujets présentant deux mutations graves (classes I, II et III) ont un pronostic plus faible et sont moins susceptibles d’être suffisamment pancréatiques que les sujets présentant une ou deux mutations plus légères (classes IV et V).,4 différents systèmes d’organes semblent montrer une sensibilité différentielle à une diminution de la fonction CFTR, et le phénotype de la maladie est le reflet de la fonction CFTR au sein de ces organes. Par exemple, le canal déférent est très sensible et affecté même lorsque la fonction CFTR est relativement bien préservée, et donc l’infertilité masculine est une caractéristique même dans les cas bénins. En revanche, une maladie pulmonaire précoce sévère n’est généralement pas observée jusqu’à ce que la fonction CFTR soit très faible, et est donc présente dans les phénotypes plus sévères., Le pancréas se situe entre ces deux extrêmes, et ceux avec des mutations CFTR plus légères, et donc un niveau plus élevé de fonction CFTR, sont souvent suffisamment pancréatiques.

historiquement, la suffisance pancréatique était associée à une plus grande espérance de vie5,et la tentation a été d’être relativement plus positive avec les parents de nourrissons suffisamment pancréatiques. Cependant, bien que la majorité de ces nourrissons aient des génotypes plus légers (avec au moins une mutation de classe IV ou V), une faible proportion de nourrissons suffisamment pancréatiques portait deux gènes graves (classe I à III)., Le rapport de Cipolli et al est utile car ils montrent qu’au cours de la première décennie de la vie, 20 des 34 nourrissons présentant un génotype sévère sont devenus insuffisants pancréatiques, alors qu’aucun de ceux ayant un phénotype plus doux ne l’a fait. Ces résultats sont conformes à des études d’observation plus petites précédentes6 et au Registre national américain CFF où 97% des sujets ayant un génotype CFTR sévère sont insuffisants pancréatiques par rapport à 51% de ceux ayant un génotype CFTR léger.,7

cependant, les soins de la FK au Royaume – Uni sont différents de ceux en Italie ou en Australie-le protocole NBS au Royaume-Uni est nettement différent, et actuellement 80% de la population de FK du Royaume-Uni porte une ou plusieurs mutations ΔF508. En outre, Cipolli a évalué la suffisance pancréatique par la mesure classique de la graisse fécale de 3 jours; ce test est impopulaire à la fois auprès des familles qui collectent les échantillons et des laboratoires qui doivent les traiter, et est donc rarement effectué au Royaume‐Uni., La majorité des laboratoires au Royaume-Uni mesurent maintenant l’élastase fécale qui présente l’avantage d’une simplicité de collecte et d’une excellente corrélation avec les mesures directes et indirectes de la fonction pancréatique.8 néanmoins, les résultats de Cipolli sont applicables à la pratique clinique au Royaume-Uni.

Tous les nourrissons atteints de mucoviscidose, quel que soit leur génotype, devraient avoir une fonction pancréatique exocrine mesurée au moment du diagnostic, et ceux qui sont insuffisants pancréatiques devraient commencer un traitement enzymatique substitutif pancréatique (PERT). La mesure de l’élastase fécale est de loin l’option la plus facile., En cas de doute, il est préférable de commencer PERT car le traitement n’interfère pas avec les mesures ultérieures de l’élastase fécale. Chez les nourrissons suffisamment pancréatiques mais porteurs d’un génotype de mucoviscidose sévère, l’élastase fécale doit être surveillée dans le cadre de leur évaluation annuelle, ou à tout moment si les symptômes suggèrent une maldigestion. Pour les sujets avec un phénotype plus doux, il semble peu nécessaire de mesurer la fonction pancréatique au cours de la première décennie de la vie. Dans mon expérience limitée, les adolescents atteints de mucoviscidose semblent plus réticents à fournir des échantillons fécaux que pratiquement tout autre matériel corporel., Il peut donc être raisonnable de proposer que les enfants suffisamment pancréatiques avec un génotype léger ne devraient avoir une évaluation de la fonction pancréatique que s’il y a apparition de symptômes suggérant une maldigestion. Les résultats de Cipolli ajoutent à la preuve que le génotype est le prédicteur le plus fort de la fonction exocrine pancréatique, indépendamment de la fonction pancréatique à la naissance.

la proportion de sujets atteints de mucoviscidose qui sont suffisamment pancréatiques diffère selon la façon dont la population a été identifiée., Il est probable que le taux relativement faible d’environ 15% de suffisance pancréatique dans les études historiques reflète un sous‐diagnostic. En utilisant l’ancien protocole de dépistage basé sur la trypsine immunoréactive (IRT)/IRT, les auteurs Australiens ont signalé un taux de suffisance pancréatique de 37%, mais en utilisant L’IRT/ADN, la proportion est tombée à 28%. La proportion de suffisance pancréatique dans la population italienne était encore plus faible à 23%. Cependant, les enquêteurs Australiens ont testé uniquement pour ΔF508, tandis que les enquêteurs italiens ont testé pour 13 mutations., En revanche, le nouveau programme britannique NBS examine 31 ou 33 mutations. Il sera intéressant de voir si cela se traduit par une proportion relativement plus élevée de nourrissons identifiés étant suffisamment pancréatique.

bien que les voies respiratoires des FC semblent normales à la naissance, il existe des preuves convaincantes que l’infection et une réponse inflammatoire exubérante surviennent tôt dans la vie. Il y a maintenant plus d’une décennie que Grimwood9 a rapporté que même chez les jeunes nourrissons atteints de mucoviscidose (âge moyen 2,6 mois) détectés presque entièrement par NBS, un tiers avait une infection bactérienne des voies respiratoires inférieures sur BAL., Un tiers des nourrissons infectés étaient asymptomatiques au moment de la BAL, et les cultures des voies aériennes supérieures étaient mal prédictives de la culture des voies aériennes inférieures. Ce même groupe d’enfants a par la suite eu des BALs électifs effectués sur une base annuelle pendant leurs 3 premières années de vie. Une infection bactérienne des voies respiratoires inférieures était présente dans un quart des BALs, et seulement la moitié d’entre eux étaient symptomatiques au moment du test.10 dans une étude similaire portant sur des nourrissons atteints de mucoviscidose diagnostiqués cliniquement et ayant subi des BALs pendant leurs 3 premières années de vie, un agent pathogène de la mucoviscidose a été isolé chaque année chez les deux tiers des sujets.,11

Hilliard et ses collègues ont choisi d’obtenir un échantillon BAL pour microscopie et culture chez tous les nouveaux patients atteints de mucoviscidose, dont la grande majorité avait été diagnostiquée sur présentation clinique.2 Près de la moitié des 25 patients ont eu une culture positive sur BAL, malgré le fait que 80% des nourrissons étaient sous antibiotiques prophylactiques au moment de BAL. De plus, près de la moitié des 18 enfants qui étaient asymptomatiques au moment du BAL avaient une culture positive., Plus important encore, cinq des sujets avaient Pseudomonas aeruginosa identifié sur BAL alors que les cultures des voies aériennes supérieures étaient négatives, confirmant la relation souvent mauvaise entre les cultures des voies aériennes supérieures telles que les écouvillons contre la toux et la culture des voies aériennes inférieures. Le BAL a entraîné un changement de direction dans près de la moitié des cas, bien qu’il soit difficile de prouver que cela a changé le résultat.,

bien que ces nourrissons aient pu être asymptomatiques au moment du BAL, la majorité d’entre eux auraient présenté des symptômes respiratoires suffisants pour que le diagnostic de mucoviscidose soit pris en compte, de sorte que leurs poumons ne seraient en aucun cas considérés comme Vierges. En revanche, ceux d’entre nous qui ont la chance de prendre soin des nourrissons diagnostiqués par NBS reconnaissent que beaucoup de ces nourrissons sont complètement asymptomatiques au diagnostic et qu’avec un traitement approprié, ils peuvent rester relativement asymptomatiques tout au long de la petite enfance., Nous espérons donc que les nourrissons identifiés grâce à NBS auront toujours des poumons parfaits au moment du diagnostic, et qu’une intervention précoce préservera leur nature vierge. La réalité est que nous sous-estimons l’infection et l’inflammation en cours dans le poumon de la FK du nourrisson, et que les mesures sensibles de la fonction pulmonaire12,la tomodensitométrie à haute résolution13 et BAL2,9,10,11 démontrent toutes des dommages importants en cours.

comment les observations de Hilliard devraient-elles changer notre pratique?, La pratique actuelle chez les nourrissons atteints de mucoviscidose consiste à traiter aveuglément avec des antibiotiques oraux au début des symptômes des voies respiratoires inférieures, mais dans L’étude de Hilliard, chez les sept nourrissons symptomatiques, BAL a identifié trois organismes pathogènes (dont un p aeruginosa) non identifiés par la culture des voies respiratoires supérieures. Bien que les chiffres soient faibles, on peut soutenir que nous devrions effectuer BAL sur tous les nourrissons symptomatiques atteints de mucoviscidose avant le traitement., La bronchoscopie Flexible est rapide, sûre et informative; Je ne dirais pas que la bronchoscopie nécessite toujours une anesthésie générale car elle peut être réalisée simplement (en particulier dans ce groupe d’âge) sous sédation. Il n’est pas clair si nous devrions systématiquement recueillir le BAL chez les nourrissons asymptomatiques de la FK. Les preuves sont insuffisantes à l’heure actuelle, et nous devons attendre les conclusions des essais prospectifs en cours en Australasie.

le message fort de cette étude est que les nourrissons atteints de mucoviscidose ont souvent des infections continues des voies respiratoires inférieures et que ces infections ne seront souvent pas détectées sans bronchoscopie., Nous devrions avoir une indication beaucoup plus faible pour la culture par BAL, et cela devrait devenir une pratique courante des FC. Et enfin, nous avons besoin d’essais prospectifs pour examiner si la collecte systématique de BAL modifiera les résultats.

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