DISCUSSION
La maladie de Graves est responsable de 50% à 80% des cas d’hyperthyroïdie et touche 0,5% de la population. Il a un rapport entre les femmes et les hommes entre 5:1 et 10:1, a une incidence maximale entre 40 et 60 ans et est associé à des antécédents familiaux maternels de maladie de Graves.1,2,7 les déclencheurs environnementaux qui ont été identifiés comprennent l’infection, l’accouchement récent, le tabagisme, l’utilisation de corticostéroïdes et le sevrage, ainsi que l’iode et les médicaments contenant de l’iode.,1,8 la maladie de Graves résulte d’une hypertrophie folliculaire thyroïdienne et d’une hyperplasie avec une augmentation de la production de T3 et de T4 causée par l’activation des récepteurs TSH médiés par les IgG TSI.2 Un titre TRAb plus élevé est associé à une hyperthyroïdie plus sévère et est observé chez les patients jeunes et asthéniques.
l’évaluation en laboratoire montre des niveaux de TSH supprimés avec des niveaux élevés de T4 et de T3, avec des augmentations plus élevées de T3 que de T4. Les taux sériques de TRAb, en particulier de TSI, sont élevés. Une augmentation diffuse de l’absorption de Radiotraceurs est révélée lors du balayage D’absorption RAI de 24 heures., Tous les nodules non fonctionnels ont besoin d’une aspiration à l’aiguille fine guidée par ultrasons et d’une cytologie pour exclure la malignité. L’échographie Doppler montre une augmentation du flux sanguin dans la glande.1
Il faut conseiller aux Patients d’arrêter de fumer.Les β-bloquants 8,9 sont utilisés pour améliorer l’anxiété, les tremblements, les palpitations et la tachycardie et pour ralentir la réponse ventriculaire dans la fibrillation auriculaire. Le Propranolol présente l’avantage supplémentaire d’inhiber la conversion périphérique de T4 en T3., Thyroïdectomie chirurgicale, RAI, et ATDs sont tous des traitements acceptables, et la préférence du patient devrait être prise en compte dans le choix du traitement de première intention. Aux États-Unis, la RAI est préférée dans la plupart des cas en raison de ses taux de rémission à long terme très élevés par rapport aux seuls taux de rémission à long terme de 30% à 40% avec 18 mois de traitement par ATD. La thyroïdectomie chirurgicale est généralement réservée aux patients qui ont des contre-indications ou ne bénéficient pas d’autres options., Le choix du traitement de la maladie de Graves devrait être individualisé et les patients devraient être encouragés à prendre une décision éclairée en fonction de leurs besoins.1,3
Les médicaments antithyroïdiens (thioamides) se concentrent dans la glande thyroïde et diminuent la production d’hormones thyroïdiennes par inhibition de la peroxydase thyroïdienne et des effets immunosuppresseurs.4 Le méthimazole et le PTU, tous deux disponibles aux États-Unis, normalisent la T4 libre chez plus de 80% et la T3 libre chez les deux tiers des patients dans les 12 semaines suivant l’initiation du traitement., Le méthimazole est généralement préféré car il peut être dosé une fois par jour contre 3 fois par jour pour le PTU, atteint l’euthyroïdie plus tôt et peut avoir un profil d’effet indésirable plus favorable.3 Les facteurs associés à une rechute accrue chez les patients traités par ATDs sont une hyperthyroïdie sévère, un gros goitre, un débit sanguin élevé, un rapport T3:T4 élevé, un taux de TRAb élevé, un jeune âge, le sexe masculin, le tabagisme, l’ophtalmopathie et le retard du traitement., En plus de la prise de poids, les effets indésirables mineurs des ATDs comprennent des réactions urticariennes ou maculaires, des arthralgies, des effets gastro-intestinaux et (rarement avec le méthimazole) un sens anormal du goût ou de l’odorat. Les effets indésirables majeurs se produisent rarement et comprennent la polyarthrite, l’agranulocytose (1-2 pour 1000 cas) et d’autres effets indésirables hématologiques, l’hépatite (en particulier avec PTU et potentiellement plus grave chez les enfants) et la vascularite.,3,4
avec L’ablation de RAI131, qui est utilisée en toute sécurité depuis le milieu des années 1940, la plupart des patients ont une réduction du goitre et atteignent un État euthyroïdien en 6 à 8 semaines. Avec une posologie appropriée, 80% à 90% des patients deviennent hypothyroïdiens en 3 à 6 mois et nécessitent par la suite un remplacement par la lévothyroxine. Le traitement par RAI est contre-indiqué pendant la grossesse, l’allaitement, l’enfance et l’adolescence en raison des effets tératogènes et cancérigènes., Le traitement par RAI par opposition à ATDs peut être associé à une aggravation de L’ophtalmopathie de Graves (en permanence dans jusqu’à 5% et de manière transitoire dans 10% des cas). Cela peut être évité avec l’utilisation concomitante de glucocorticoïdes.3,10,11
la thyroïdectomie totale ou quasi totale entraîne une correction rapide de l’hyperthyroïdie. Les β-bloquants et la thérapie antithyroïdienne avec ATDs, l’iode inorganique (par exemple, une solution saturée d’iodure de potassium ou de carbonate de lithium), ou des agents cholécystographiques oraux (par exemple, l’iopanoate de sodium ou l’ipodate de sodium) sont utilisés pour optimiser l’état métabolique préopératoire., Une surveillance postopératoire à vie de la fonction thyroïdienne et parathyroïdienne est nécessaire. Les complications chirurgicales comprennent des lésions nerveuses laryngiennes récurrentes et une hypoparathyroïdie.3,4
la maladie de Graves est associée à une ophtalmopathie symétrique cliniquement significative ou à une orbitopathie chez 20% à 30% des patients. La prise en charge médicale comprend le sevrage tabagique, la lubrification de la cornée pour prévenir la kératite, les corticostéroïdes et la radiothérapie par faisceau externe. La chirurgie oculaire de réadaptation par étapes est utilisée pour les maladies inactives. La chirurgie émergente peut préserver la vue chez les patients atteints d’une maladie grave.,12,13
la coexistence de la grossesse et de la maladie de Graves nécessite souvent une prise de décision médicale complexe. La plupart des femmes auront une rémission ou une amélioration de la maladie de Graves pendant la grossesse. La fonction thyroïdienne et les niveaux de TRAb doivent être étroitement surveillés; les femmes euthyroïdes ou hypothyroïdes après un traitement RAI ou chirurgical pourraient toujours avoir des niveaux de TRAb élevés. Les taux totaux de T3 et de T4 sont élevés en raison de l’excès de globuline de liaison. Le TRAb maternel ainsi que les ATD traversent le placenta et ont des effets encore plus importants sur la thyroïde du fœtus que celle de la mère; cependant, la lévothyroxine a un passage placentaire incomplet., Le traitement préféré est avec ATDs à faible dose titrée pour éviter le statut hyperthyroïdien cliniquement chez la mère, ce qui maintient de manière appropriée l’euthyroïdie fœtale dans la plupart des cas. Au cours du premier trimestre de la grossesse, le PTU est préféré au méthimazole car ce dernier est associé à un faible risque de malformations fœtales telles que l’aplasie cutis et, très rarement, l’atrésie choanale ou œsophagienne. L’hyperthyroïdie maternelle augmente le risque de fausse couche, de décollement placentaire, d’accouchement prématuré et de malformations fœtales., L’hyperthyroïdie fœtale provoque une tachycardie, un retard de croissance, une maturation osseuse accélérée, un goitre, des anomalies de l’axe hypophyso-thyroïdien, des malformations et la mort. En revanche, l’hypothyroïdie fœtale est associée à des anomalies neurales et à une déficience cérébrale. Le Propranolol réduit la perfusion placentaire, provoquant une bradycardie fœtale, une hypoglycémie et des complications pulmonaires-cardiaques.4-6
la période post-partum est associée à une rechute et à une nouvelle apparition de la maladie de Graves., La persistance du TRAb maternel dans la circulation fœtale pendant quelques mois après la naissance peut provoquer une hyperthyroïdie transitoire, suivie d’une hypothyroïdie transitoire due à la suppression de l’hypophyse. Le méthimazole et le PTU sont sans danger pendant la lactation; cependant, une surveillance de la fonction thyroïdienne du nourrisson est conseillée. L’allaitement n’est pas recommandé avec le propranolol, qui est sécrété dans le lait.,3,4
la maladie de Graves est la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie endogène et doit être évaluée par des tests sanguins, y compris des tests de la fonction thyroïdienne, des tests d’anticorps contre les récepteurs thyroïdiens (TRAb ou TSI) et une analyse de la prise de Rai thyroïdien sur 24 heures. En plus de la prise en charge symptomatique, les options thérapeutiques comprennent RAI, ATDs et thyroïdectomie chirurgicale. La situation clinique et les préférences du patient devraient guider le choix final du traitement. Une fois le diagnostic établi, une consultation en endocrinologie est recommandée dans la plupart des cas., L’ophtalmopathie de Graves est une caractéristique commune et peut nécessiter une prise en charge par l’ophtalmologiste. La grossesse Pose une situation complexe dans laquelle l’état de la thyroïde chez la mère et le fœtus doit être abordé, nécessitant un travail d’équipe entre l’obstétricien, l’endocrinologue et l’Interniste.