ce pacemaker embêtant vous cause-t-il toujours des problèmes ? Cela signifie bien, mais parfois cela peut frotter les médecins d’urgence dans le mauvais sens. Passons notre attention à L’ECG, et nous espérons découvrir quelques perles pour nous aider avec ces appareils gênants.
il s’agit de la partie 2 d’une série de 3 parties. Consultez la partie 1,” Pacemaker Essentials: ce que nous devons savoir dans L’urgence » si vous ne l’avez pas déjà fait! Si vous souhaitez télécharger une version personnelle de l’infographie ci-dessus, cliquez ici.,
le cas
c’est samedi soir et on vous remet L’ECG suivant. Le patient est un homme de 68 ans souffrant de douleurs thoraciques. Ses antécédents médicaux sont importants pour un stimulateur cardiaque permanent (PPM) qui a été placé pour un bloc cardiaque complet il y a trois ans. Ses signes vitaux sont stables.
est ce que cette personne fait un stimulateur cardiaque?
Il le pouvait. Cet ECG montre un rythme sinusal normal, ce qui n’exclut pas la présence d’un stimulateur cardiaque., Par exemple, un patient qui a un stimulateur cardiaque avec un rythme natif actuellement approprié peut avoir un ECG qui ressemble à celui ci-dessus. Étant donné que le rythme natif est actuellement normal, le stimulateur cardiaque n’est pas déclenché, mais se repose et détecte le rythme.
quelques conseils rapides
- Si un plomb est dans le ventricule droit (RV), il produit un motif de bloc de branche gauche (lbbb) sur L’ECG, car le rythme se dépolarise à travers le myocarde. Si, d’autre part, le plomb est dans le LV, il produira un modèle de bloc de branche de faisceau droit (RBBB)., La majorité des stimulateurs cardiaques permanents vus dans L’urgence auront des plombs dans le VR et ont un modèle LBBB .
- Les pointes rythmées ne sont pas toujours évidentes. Regardez attentivement dans chaque piste pour vous assurer que vous ne manquez pas un pic rythmé subtil!
- gardez un œil sur les battements Spéciaux:
- Fusion beats – le rythme natif et le rythme du stimulateur cardiaque fusionnent, provoquant un complexe QRS hybride étrange.
- Capture beats – le battement natif traverse et est conduit par le ventricule. Il devrait être plus étroit et avoir une morphologie différente de vos battements rythmés.,
la Figure 1. Battements rythmés, fusionnés et captés
approche D’un stimulateur cardiaque ECG
un stimulateur cardiaque se compose d’une boîte (c’est-à-dire le stimulateur cardiaque ou le générateur d’impulsions) et d’une ou plusieurs dérivations. En cas de dysfonctionnement, le problème concerne la vitesse, la stimulation, la capture (c’est-à-dire la livraison de la pointe pour dépolariser le myocarde) ou la détection .
Il est important de suivre une approche cohérente lors de l’interprétation des ECG de stimulateur cardiaque, idéalement la même que celle que vous utilisez pour les ECG Non rythmés., De cette façon, vous ne serez pas distrait par un QRS large suivant un pic de stimulation et manquer quelque chose comme l’élévation ST.
le but des étapes suivantes est de fournir au médecin urgentiste un moyen simple d’aborder un dysfonctionnement du stimulateur cardiaque. Un ECG est un test initial utile pour déterminer la cause du dysfonctionnement du stimulateur cardiaque. Il est important de noter que ce dilemme diagnostique nécessitera souvent encore l’aide de nos collègues en cardiologie.
maintenant, voici 4 étapes que vous pouvez ajouter à votre approche régulière chaque fois que vous voyez un ECG rythmé., Les 4 étapes sont bien résumées dans un algorithme dans l’infographie ci-dessus.
étape 1: le taux est-il approprié?
d’Accord, oui, cela fait partie de notre approche standard. Pourtant, il peut nous aider à développer un diagnostic différentiel lorsque nous avons affaire à un dysfonctionnement potentiel du stimulateur cardiaque.
trop rapide = réponse normale à la tachycardie intrinsèque, à la tachycardie médiée par un stimulateur cardiaque, à la tachycardie induite par un capteur, aux arythmies auriculaires
trop lent = défaut de capture, défaut de rythme
étape 2: y a-t-il une onde P ou un complexe QRS après chaque pic de stimulation?,
Ceci est similaire à la recherche d’un rythme sinusal normal. Si vous voyez un pic rythmé, vous devriez voir un P ou QRS immédiatement après. Cela indique que les oreillettes ou le ventricule ont été « capturés » et qu’une dépolarisation s’est produite. En d’autres termes, cela indique qu’il y a suffisamment d’énergie dans le pic pour surmonter le seuil de stimulation. Si vous ne voyez pas d’activité qui suit un pic rythmé, il s’agit d’un échec de capture (FTC)!
la Figure 2. Les 2 dernières pointes de stimulation n’entraînent pas de dépolarisation du myocarde., Il s’agit d’un échec de capture (FTC).
étape 3: y a-t-il des pics de stimulation observés partout sans pause sinusale ou asystole?
Si le stimulateur cardiaque est correctement stimulé, il ne devrait pas y avoir de périodes où vous voyez une pause sinusale ou une asystole. Le stimulateur doit fournir une impulsion électrique lorsqu’un intervalle de temps défini a été atteint. Si ce n’est pas le cas, c’est l’échec du rythme (FTP)!
la Figure 3. Il y a une longue pause sans pic de stimulation livré. Il s’agit d’un échec au rythme (FTP).,
étape 4: y a-t-il des pics de stimulation là où il ne devrait pas y en avoir?
Si votre rythme cardiaque intrinsèque est approprié, votre stimulateur cardiaque devrait simplement s’asseoir et se détendre. Si vous commencez à voir des pics de rythme pendant une activité cardiaque normale, cela signifie que le stimulateur cardiaque ne détecte pas la dépolarisation myocardique et ne détecte donc pas (ou ne détecte pas) le rythme natif!
la Figure 4. Des pics de stimulation sont observés malgré une activité électrique normale. Il s’agit d’un défaut de détection (FTS ou sous-détection).,
Parlons de Détection
la Détection de la capacité du stimulateur cardiaque pour détecter le cœur intrinsèque de l’activité électrique. Plus le réglage de sensibilité est bas, plus il détectera facilement un signal subtil. En revanche, plus le réglage de sensibilité est élevé, moins le stimulateur cardiaque sera sensible lors de la détection d’une activité électrique de faible amplitude. Un stimulateur cardiaque ne doit reconnaître l’activité native que dans la chambre où l’électrode est placée.
Détection excessive:
Le stimulateur cardiaque détecte trop le rythme., Cela signifie qu’il détecte incorrectement des choses autres qu’un P ou QRS et qu’il est trompé en pensant que le rythme natif est correct (par exemple en voyant une onde T et en pensant que c’est le complexe QRS). En conséquence, il ne déclenche pas de pic de stimulation alors qu’il devrait conduire à FTP!
sous-détection:
Le stimulateur cardiaque sous-détecte le rythme. Cela signifie qu’il ne détecte pas correctement le rythme natif et qu’il se déclenche quand il ne devrait pas. il rythme de manière inappropriée, et vous pouvez voir des pointes n’importe où. Cela peut être dangereux si vous obtenez une impulsion sur l’extrémité arrière d’une onde T, ce qui peut entraîner un phénomène R sur T., R sur T peut provoquer une tachycardie ventriculaire ou une Torsade de Pointes que nous aimons habituellement éviter.
Diagnostics Différentiels *
| défaut de saisie | 1. Problème matériel (rupture de plomb/contact inadéquat, problème de batterie) 2. Bloc de sortie (seuil de stimulation accru au site de fixation de l’électrode) 3. Problèmes des patients (par exemple électrolytes, médicaments, im) |
| défaut de rythme | 1., Problème matériel (contact de plomb inadéquat ou batterie, Générateur d’impulsions ou dysfonctionnement de l’isolation) 2. Sur-détection (détection incorrecte des ondes T, détection d’une chambre involontaire ou de myopotentiels extérieurs) |
| défaut de détection ou sous-détection | 1. Problème matériel (rupture de plomb/contact inadéquat/problème d’isolation) 2. Faible natif de tensions |
| Taux Trop Rapide | 1. Réponse normale à la fréquence cardiaque intrinsèque rapide 2. Arythmies auriculaires 3., Tachycardie médiée par un stimulateur cardiaque 4. Capteur induite par la tachycardie |
| Taux Trop Lent | 1. FTC 2. FTP |
*Ce tableau reflète les DDx. Ce n’est pas une liste exhaustive.
gestion
La plupart des dysfonctionnements du stimulateur cardiaque nécessiteront une consultation en cardiologie pour une gestion définitive, mais il y a quelques exceptions. Le précédent article de pacemaker essentials détaille la gestion de la tachycardie médiée par le stimulateur cardiaque et d’autres tachyarythmies., Chaque fois que vous êtes préoccupé par votre patient avec un stimulateur cardiaque défectueux, il est raisonnable d’impliquer vos collègues en cardiologie tôt. En cas de dysfonctionnement chez un patient instable ou potentiellement instable, vous pouvez toujours essayer un aimant qui devrait entraîner une stimulation asynchrone ou utiliser une stimulation transcutanée jusqu’à ce qu’un fil transvéneux soit placé, selon le problème.
Qu’en est-il des critères Sgarbossa?
LBBBs peut rendre la détection de l’ischémie délicate. Nous appliquons souvent les critères Sgarbossa (3 points ou plus est préoccupant pour l’infarctus du myocarde) en présence de LBBB ., Comme mentionné précédemment, la plupart des fils de stimulateur cardiaque seront dans le VR et auront une apparence LBBB. Puisque c’est le cas, ne pouvons-nous pas simplement utiliser Sgarbossa si nous sommes préoccupés par L’im chez un patient stimulateur cardiaque?
Tableau 2: les critères Sgarbossa.
Nous pouvons, mais son utilisation est très limitée. Les critères Sgarbossa ont été développés à partir de L’essai GUSTO-1 en 1996. Seulement 17 patients (0,1%) avaient un rythme ventriculaire . Une étude rétrospective en 2010 a examiné 57 patients qui étaient ventriculaires et diagnostiqués avec un IM., Ils ont trouvé que le discordant STE > 5mm était le critère le plus utile (spécificité 99%, sensibilité 10%). Ils n’ont pas eu de patients présentant une STE concordante > 1 mm et les critères n’étaient pas très utiles chez ceux atteints de MST > 1 mm dans les dérivations V1-3 (spécificité 81%, sensibilité 19%) .
ainsi, Ste discordante> 5 mm est une bonne règle en test mais son absence n’exclut pas une ischémie!
résolution du cas
le patient n’a plus de douleur thoracique., Après avoir terminé votre travail complet, il est renvoyé à la maison avec une douleur thoracique NYD. Mais vous êtes toujours assez heureux depuis: You-1, pacemaker-0.
quelques points à retenir:
- N’oubliez pas de traiter un stimulateur cardiaque ECG comme n’importe quel autre ECG, puis d’appliquer l’approche en 4 étapes.
- sur-détection = moins de pics de stimulation que nécessaire tout en sous-détection = plus.
- Discordant STE > 5mm est le critère Sgarbossa le plus utile pour statuer dans l’ischémie. Cependant, il ne peut pas être invoqué avec sa faible sensibilité.
Merci pour la lecture!, Si vous avez trouvé cela utile, restez à l’écoute pour « Partie 3: assez D’accord sur les stimulateurs cardiaques, parlons ICDs et CRT”.
- Hesselson Un B. Interprétation Simplifiée de Stimulateur cardiaque Ecg: Une Introduction. Massachusetts, États-Unis: Willey-Blackwell; 2003.
- Marx J, Murs R, Hockberger R. Rosen en Médecine d’Urgence – Concepts et de la Pratique Clinique. 8e ed. Elsevier Sciences De La Santé; 2013.
- Sgarbossa E, Pinski S, Gates K, Wagner G. diagnostic électrocardiographique précoce de l’infarctus aigu du myocarde en présence d’un rythme ventriculaire. GUSTO-I enquêteurs. Am J Cardiol., 1996;77(5):423-424. PMID: 8602576
- Maloy K, Bhat R, Davis J, Reed K, Morrissey R. Sgarbossa les critères sont très spécifiques pour L’infarctus aigu du myocarde avec stimulateurs cardiaques. Ouest J Emerg Med. 2010;11(4):354-357. PMID: 21079708
revoir avec le personnel
La « règle d’Or” mise en évidence en haut de cette infographie est le message à retenir le plus important. En adoptant une approche systématique de tous les ECG, vous vous assurerez de ne manquer aucune découverte clé, que le patient ait ou non un stimulateur cardiaque.,
il s’agit d’une Excellente infographie liée à l’analyse rythmique sur un ECG rythmé, fournissant les principales caractéristiques à rechercher ainsi qu’un diagnostic différentiel lorsque le rythme est anormal. Les futurs domaines d’exploration pourraient inclure l’approche pour identifier l’ischémie sur L’ECG si le patient est rythmé, les problèmes communs liés aux stimulateurs cardiaques et la façon de traiter les problèmes communs dans L’urgence.,
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