le Fléau de la Poitrine.
Une poitrine de fléau, également connue sous le nom de poitrine « coincée” ou « écrasée”, est la forme la plus grave de blessure thoracique contondante (voir chapitre 98). La mortalité associée à la poitrine de fléau est jusqu’à 40%.42 radiographiquement, il est défini comme trois côtes consécutives ou plus fracturées à au moins deux endroits., Cliniquement, une poitrine de fléau se manifeste par une incursion paradoxale (plutôt que par une excursion) du « segment flottant” de la paroi thoracique pendant l’inspiration (Vidéos 76-1 et 76-2
). En raison du transfert d’énergie important requis pour produire cette blessure, la poitrine de fléau est presque universellement accompagnée de PC.
la gestion de la poitrine de fléau a évolué au cours du dernier demi-siècle. Auparavant, on croyait que le mouvement paradoxal de la paroi thoracique était la cause de l’insuffisance respiratoire et de l’hypoxie., Maintenant, il est entendu que la déficience respiratoire est due à la lésion parenchymateuse pulmonaire sous-jacente. Historiquement, les efforts étaient axés sur la correction du mouvement paradoxal par stabilisation externe (« sandbagging”), et plus tard, « stabilisation pneumatique interne” (c.-à-d. ventilation à pression positive).43,44 par conséquent, au milieu du XXe siècle, la méthode de traitement prédominante pour tous les patients atteints de poitrine de fléau était la ventilation mécanique. À partir du milieu des années 1970, certains médecins ont constaté que ces patients pouvaient être pris en charge de manière adéquate sans soutien ventilatoire., C’est à ce moment qu’il a été reconnu que le PC sous-jacent plutôt que l’instabilité de la paroi thoracique était le facteur moteur du résultat.45 actuellement, moins de la moitié des patients atteints de fléau thoracique ont besoin d’une ventilation mécanique.46 un échange de gaz anormal, et non un mouvement de la paroi thoracique, devrait conduire à la décision de ventiler mécaniquement un patient atteint de fléau thoracique.47
dans la gestion moderne de la poitrine de fléau, le contrôle optimal de la douleur est primordial., Selon L’association de l’est pour la chirurgie des lignes directrices de gestion de la pratique des traumatismes, le thé est la modalité de traitement de la douleur préférée dans le traitement de la poitrine de fléau.48 Lorsqu’un cathéter péridural est contre-indiqué, le TPVB peut être envisagé. Si un compromis respiratoire léger à modéré est présent, un essai de ventilation non invasive en association avec le thé peut être envisagé avant de procéder à l’intubation endotrachéale. Cependant, en l’absence d’embarras respiratoire, la ventilation mécanique pour traiter les mouvements paradoxaux de la paroi thoracique n’est pas recommandée.,
la fixation chirurgicale du segment de la paroi thoracique « flottante” est pratiquée depuis des décennies en Europe et en Asie, mais est sous-utilisée aux États-Unis, probablement en raison d’une combinaison de méconnaissance relative de la procédure elle-même et de méconnaissance des preuves à l’appui de la procédure. Dans une enquête sur les chirurgiens traumatologues, les chirurgiens orthopédiques et les chirurgiens thoraciques, seulement 26% avaient déjà effectué ou assisté à la procédure et la plupart n’étaient pas au courant des essais randomisés publiés appuyant son utilisation.,49 études européennes et asiatiques rapportent des avantages cliniques, mais la qualité des preuves est médiocre et consiste principalement en de petites études d’observation à un seul centre.50-52 à ce jour, trois études contrôlées randomisées et une méta-analyse évaluant la fixation chirurgicale chez des patients présentant une lésion du fléau ont été publiées à l’appui de la fixation par fracture des côtes.43 Tanaka et ses collègues ont rapporté que les patients qui ont subi une fixation interne de leurs côtes fracturées bénéficiaient d’une ventilation mécanique moins importante, d’une incidence plus faible de pneumonie, d’un LOS des soins intensifs plus court, d’une amélioration de la fonction pulmonaire et d’un retour à l’emploi plus rapide.,53 Granetzny et ses collègues ont également signalé une diminution du besoin de ventilation mécanique, une réduction du LOS des soins intensifs et une incidence plus faible de la pneumonie chez les patients randomisés pour l’opération.54 plus récemment, Marasco et ses associés ont démontré une diminution de la LOS en soins intensifs et une diminution du besoin de trachéotomie chez les patients randomisés pour la réparation opératoire de la poitrine de fléau, sans différence dans la durée de la ventilation mécanique invasive.46 le moment optimal pour l’intervention chirurgicale est actuellement inconnu et aucun essai n’a comparé la fixation chirurgicale avec la gestion non opératoire moderne avec le thé et la physiothérapie thoracique., Une analyse économique basée sur l’incidence déclarée de complications et de résultats a conclu que, malgré le coût supplémentaire de la chirurgie, la fixation des côtes pour la poitrine du fléau restait rentable par rapport à la prise en charge non opératoire.55
de nombreuses techniques sont décrites pour la fixation de fractures de côtes, y compris l’utilisation de sutures de fil, d’agrafes, de plaques métalliques ou résorbables et de vis.10 Une étude cas-témoins rapportée par de Moya et ses collègues a conclu que la fixation de la fracture des côtes diminuait significativement le besoin d’analgésie.,56 L’Infection du matériel de fixation des côtes est peu fréquente, rapportée à environ 2%.10
des thérapies de sauvetage telles que la ventilation pulmonaire unique et la ventilation oscillatoire à haute fréquence peuvent être envisagées lorsque la ventilation mécanique traditionnelle ne parvient pas à améliorer l’oxygénation. Cependant, il n’existe aucune preuve à l’appui de l’utilisation systématique de ces modalités de traitement.
le résultat à long terme de la prise en charge non opératoire du fléau thoracique est marqué par une incapacité, 70% des patients signalant une dyspnée et plus de 50% une douleur chronique à la paroi thoracique.48,57 Moins de la moitié des patients sont en mesure de retourner au travail.,58