lacérations aux troisième et quatrième degrés après un accouchement Vaginal lésion du sphincter Anal

caractéristiques cliniques et incidence

l’une des interventions chirurgicales les plus courantes pour un obstétricien est la réparation primaire d’une lacération périnéale, spontanée ou après épisiotomie. Bien que les lésions du sphincter anal ne soient pas courantes, avec une incidence de 0,6% à 6,0%, il s’agit de la lacération périnéale la plus grave et donc importante à identifier correctement.,

S’il n’est pas identifié, votre patient peut souffrir d’incontinence plate ou fécale et présenter un risque accru d’infection. Environ 85% des femmes atteintes de lésions sphinctériennes ont des anomalies sphinctériennes persistantes et 10 à 50% des femmes atteintes de lésions sphinctériennes ont des problèmes anorectaux.

le corps périnéal est composé des muscles bulbocaverneux, des muscles transverses périnéaux et du sphincter anal externe (SAE) (voir Figure 1).

les déchirures du Troisième Degré impliquent le sphincter anal externe et peuvent être classées en 3a, 3b et 3c., Les larmes du quatrième degré sont des larmes de pleine épaisseur à travers le sphincter anal interne (IAS) et l’épithélium anal.

3a: moins de 50% d’épaisseur de L’EAS est déchirée.

3b: une épaisseur supérieure à 50% de L’EAS est déchirée.

3c: le sphincter interne est également déchiré.

facteurs de risque

Les femmes nullipares ont un risque 7,2 fois plus élevé que les femmes multipares pour les lésions du sphincter anal. Une épisiotomie médiane augmente le risque d’extension de l’épisiotomie dans le sphincter anal., Nous recommandons si une épisiotomie est indiquée au moment de l’accouchement, une épisiotomie médiolatérale est préférée à l’épisiotomie médiane.

indépendamment de la parité, les femmes qui ont subi des accouchements vaginaux opératoires, que ce soit sous vide ou avec une pince, présentaient un risque 3 à 5 fois plus élevé de lésion du sphincter anal.

d’autres facteurs de risque de lésion du sphincter anal sont l’administration d’ocytocine, l’anesthésie péridurale, l’âge gestationnel avancé, le poids à la naissance supérieur à 4 kg, la position postérieure de l’occiput à l’accouchement, la dystocie de l’épaule et l’accouchement vaginal après césarienne (VBAC)., Il est cependant toujours possible de subir une lacération au troisième degré sans aucun des facteurs de risque mentionnés précédemment.

diagnostic et diagnostic différentiel

établir le diagnostic

même si vous pensez que votre patient a une lacération au deuxième degré, un examen rectal peut vous assurer que vous ne négligez pas une déchirure plus étendue au troisième ou au quatrième degré.

Nous suggérons fortement que chaque patient qui souffre d’un traumatisme périnéal devrait subir un examen rectal pour éviter de manquer des larmes isolées telles que des larmes de « boutonnière” de la muqueuse rectale qui pourraient éventuellement être négligées.,

En insérant un doigt d’index dans le rectum et le pouce dans le vagin, vous serez mieux en mesure de sentir le tonus du sphincter. Une anesthésie adéquate est une nécessité (la péridurale est idéale-considérez le bloc pudendal si votre patient n’a pas eu de péridurale). Salle d’opération avec un éclairage adéquat et de positionnement est recommandé pour faciliter la réparation. Les Assistants et l’irrigation sont essentiels.

Les plus grands pièges dans la gestion d’une blessure au sphincter anal sont l’incapacité de reconnaître et de réparer la blessure au moment de l’accouchement et une réparation incorrecte de l’anatomie du sphincter., Si vous n’êtes pas du tout sûr de l’étendue de la lacération, consultez un obstétricien/gynécologue expérimenté. Nous recommandons que seul un clinicien qualifié répare les lacérations de 3e et 4e degrés.

gestion

Il est recommandé d’utiliser un plateau de lacération comprenant des pinces Allis et des rétracteurs à angle droit. Lors du choix du matériau de suture, une suture résorbable retardée doit être utilisée pour réévaluer le sphincter anal. Les sutures synthétiques Standard montrent un besoin accru de retrait dans la période post-partum par rapport aux sutures standard à absorption rapide.,

Les études n’ont montré aucune différence dans la réparation de bout en bout ou de chevauchement du sphincter anal. Nous recommandons l’utilisation d’un antibiotique à large spectre au moment de la réparation comme Unasyn.

3ème degré de réparation

Un examen rectal peut améliorer l’évaluation de l’étendue de la blessure.

• Identifier l’anatomie. La Figure 2 est une caricature montrant la proximité des muscles du sphincter anal interne et externe

• le sphincter anal interne peut être blessé; par conséquent, la réapproximation de cette zone doit être la première étape., Une suture résorbable retardée 3-0 peut être utilisée (Vicryl ou Monocryl). Placez un doigt de votre main non dominante dans le rectum pour élever la paroi rectale antérieure (en plaçant le sphincter anal interne sur l’étirement). Cela aide à la mise en place des sutures plicantes interrompues sur la zone blessée et améliorera le tonus de repos de l’anus.

• Les extrémités du sphincter anal externe perturbé doivent être identifiées et mobilisées de manière minimale. La Dissection s’étendant jusqu’à 3 et 9 heures doit être minimisée pour préserver l’innervation du sphincter. Utilisez les pinces Allis pour saisir les deux extrémités., Environ quatre sutures interrompues doivent être placées (et maintenues avec des pinces kelly sans attacher) pour rassembler le sphincter externe. Ils doivent être placés aux aspects postérieur, inférieur, supérieur et antérieur (PISA) du muscle tubulaire. Cette méthode permet une visualisation continue des extrémités du sphincter jusqu’à ce que les quadrants du muscle soient identifiés et incorporés dans la réparation.

• attachez les sutures du sphincter anal externe dans cet ordre: postérieure, Inférieure, Supérieure et antérieure afin que les sutures ne s’obstruent pas.,

• la reconstruction du corps périnéal et de la paroi vaginale postérieure devrait se poursuivre comme une réparation d’épisiotomie au deuxième degré (voir Figure 3). (a) plicate les muscles périnéaux transversaux; (b) plicate les muscles bulbospondiosus; et (c) fermer les déchirures du tissu conjonctif de la paroi vaginale postérieure.

4ème degré de réparation

• d’Identifier l’étendue de la blessure de l’irrigation et de l’examen rectal facilite la visualisation de la lésion.

• fermez la muqueuse rectale – si possible, des nœuds du côté rectal de la fermeture sont préférables., Une fermeture continue ou interrompue peut être réalisée avec une suture résorbable retardée 4-0 (Vicryl ou Monocryl).3. Les étapes restantes de réparation sont les mêmes que la réparation au 3ème degré.

Complications

les résultats à court terme attendus après la réparation d’une lésion du sphincter anal sont la douleur, l’infection et la dégradation de la plaie.

les résultats à Long terme peuvent inclure un dysfonctionnement sexuel (dyspareunie, douleur vulvo-vaginale ou sténose vaginale), une incontinence plate ou fécale, une fistule recto-vaginale., Les femmes qui ont subi une lacération au troisième ou au quatrième degré se sont plaintes d’incontinence fécale et plate plus souvent que les femmes qui n’ont pas subi de lacération périnéale.

Après la réparation, le patient doit être encouragé à utiliser une péri-bouteille ou une douche à main pour nettoyer le périnée. Maintenir une consistance molle à moyenne des selles avec un adoucisseur de selles (Miralax)., Informez toujours votre patient des signes et symptômes de l’infection

bien que l’infection soit rare après une lacération périnéale, en présence d’une lacération au troisième ou au quatrième degré, l’infection peut être associée à une morbidité importante. En outre, si votre patiente a eu un accouchement vaginal opératoire ou si du méconium était présent, il peut y avoir un risque accru d’infection.

Le diagnostic est généralement basé sur la présence d’un écoulement purulent avec érythème et induration. Le traitement comprend l’élimination de toutes les sutures de la réparation., La déchirure doit être irriguée par de grandes quantités de liquide suivies d’un débridement. La zone doit ensuite être inspectée pour tout tissu nécrotique suggérant une fasciite nécrosante. Les soins de suivi appropriés devraient inclure des changements de pansement deux fois par jour, des bains de siège et des antibiotiques à large spectre.

pronostic et résultats

Vous pouvez informer votre patiente que 60 à 80% des femmes sont asymptomatiques 12 mois après l’accouchement., Ceux qui sont symptomatiques éprouvent habituellement l’incontinence plate ou l’urgence et si ces symptômes apparaissent, pour demander des soins de leur médecin immédiatement, comme référence à un urogynecologist peut être nécessaire pour le travail et le traitement.

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