neuropathies spécifiques affectant la thermorégulation (tableau 48.,1)
l’insensibilité congénitale à la douleur avec anhidrose (neuropathie héréditaire sensorielle et autonome de type IV, également connue sous le nom d’insensibilité congénitale à la douleur avec anhidrose) est un trouble autosomique récessif rare caractérisé par une insensibilité aux stimuli nocifs, à l’anhidrose et à une déficience intellectuelle variable due à des mutations du gène NTRK1 codant pour le récepteur du facteur de croissance nerveux TrkA (Indo, 1993; Indo et al., 1997; Park et coll., 2005; Kayani et coll., 2016). La thermorégulation chez ces patients est altérée et une hyperthermie et une hypothermie peuvent survenir (Ghosh et al.,, 2012; Tanaka et coll., 2012; Kosmidis et coll., 2013; Zlotnik et coll., 2015; Franco et coll., 2016).
tableau 48.1. Neuropathies associées à une déficience thermorégulatrice
| neuropathie (étiologie) | mécanisme de la déficience thermorégulatrice | |
|---|---|---|
| neuropathies motrices sensorielles, autonomes et sévères diabétiques | la neuropathie axonale avec altération de la sensation thermique, immobilité sévère et anhidrose généralisée a provoqué une hyperthermie., L’hypothermie a été signalé pendant l’anesthésie chirurgicale, l’hypoglycémie, et l’acidocétose. L’insuffisance vasomotrice et sudomotrice localisée dans les extrémités distales est l’occurrence la plus fréquente (Bruna et Navarro, 2005; Sun et al., 2012) | une vasoconstriction altérée avec une conservation réduite de la chaleur a été rapportée lors d’études impliquant une anesthésie (Kitamura et al., 2000). La transpiration altérée provoque une intolérance à la chaleur et une élévation élevée de la température centrale avec exposition à la chaleur (notée sur le test de sueur thermorégulateur) (Fealey et al.,, 1989) |
| Immune-mediated and paraneoplastic autonomic neuropathy | Antibodies to ganglionic acetylcholine receptor occur in 18%, causing cholinergic autonomic failure with sicca complex,a neurogenic bladder, widespread anhidrosis, pupillary abnormality, and gastrointestinal motility disorders | Antibodies most commonly associated with autonomic neuropathy are paraneoplastic antibodies (anti-Hu and CRMP-5) and ganglionic acetylcholine receptor antibodies (Vernino, 2009)., L’immunothérapie peut partiellement inverser le déficit autonome |
| syndrome de Sjögren (SS) | une ganglionopathie sensorielle-autonome à petites fibres répandue peut survenir dans les SS, provoquant un complexe sicca, une intolérance à la chaleur, une anhidrose généralisée et une douleur et une perte sensorielle aux petites fibres du membre facial, Troncal et proximal | une diversité de complications neurologiques Il existe des preuves que l’immunothérapie peut inverser le déficit autonome chez certains patients (Kondo et al.,, 2009) |
| maladie de Fabry | trouble du stockage lysosomal lié à L’X causé par un fonctionnement déficient de l’alpha-galactosidase une enzyme avec accumulation de globotriaosylcéramide (Gb3) dans de nombreux tissus, y compris les ganglions autonomes, les cellules endothéliales vasculaires et musculaires lisses, les cellules périneurales, eccrines et fibroblastes (Dutsch et Hilz, 2010) | |
| HSAN type IV (également connu sous le nom d’insensibilité congénitale à la douleur avec anhidrose ou CIPA) | des Mutations du gène tyrosine kinase A (TrkA), codant pour le récepteur à haute affinité du facteur de croissance nerveuse, sont associées à ce trouble autosomique récessif extrêmement rare | L’hypothermie a été observée chez 40% des patients et une fièvre (loewenthal et coll., 2005)., Le traitement préventif augmente la survie et de nouveaux traitements curatifs sont attendus dans la prochaine décennie |
| neuropathie généralisée des petites fibres (SFN) | l’étiologie est toujours « idiopathique” dans la plupart des cas. Des découvertes récentes ont impliqué des mutations dans les gènes SCN9A et SCN10A (codant respectivement pour les canaux sodiques voltage-gated Na(V) 1.7 et 1.8) produisant des changements de gain de fonction et une SFN douloureuse., La SFN induite par le traitement dans le diabète sucré associé à une correction rapide de la glycémie et de l’érythromélalgie a été soulignée récemment comme associée à la SFN (Gibbons, 2014; Chan et Wilder-Smith, 2016) | des évaluations ciblées peuvent mettre en évidence une cause spécifique de la SFN « idiopathique” dans 25 à 30% des cas (Gibbons, 2014). On trouve généralement des anomalies de la densité des fibres nerveuses intraépidermiques et des tests sensoriels quantitatifs des seuils de douleur et de température., Tester la fonction sudomotrice via un test de sueur thermorégulateur et des tests de sueur réflexe axonal révèle des anomalies chez jusqu’à 93% des patients (Low et al., 2006). Les déficits de transpiration sont généralement pires dans les extrémités distales, mais l’atteinte proximale se produit dans les cas plus graves |
| anhidrose associée à CIA, AIGA, Ross et IPSF | ganglionnaire, axonal postganglionique, synaptique cholinergique et glande sudoripare infiltration lymphocytaire, dégénérescence ou dysfonctionnement (parfois réversible) a été documenté (Low et al., 1985; Nakazato et coll.,, 2004) | l’anhidrose généralisée provoque une intolérance à la chaleur et une hyperthermie. IPSF, AIGA et CIA peuvent s’améliorer spontanément; Ross peut être associé à un SFN sensoriel (Nolano et al., 2006). L’insuffisance autonome est principalement confinée à la transpiration |
AIGA, anhidrose généralisée idiopathique acquise; CIA, anhidrose idiopathique chronique; HSAN, neuropathie héréditaire sensorielle et autonome; IPSF, insuffisance sudomotrice pure idiopathique.les yeux et la bouche d’aDry en raison de la sécrétion altérée de glande exocrine.,
l’anhidrose distale, segmentaire ou généralisée avec intolérance à la chaleur peut accompagner la sécheresse oculaire et la sécheresse buccale dans le cadre d’une neuropathie autonome dans le syndrome de Sjögren (Kumazawa et al., 1993b; Mori et coll., 2005; Chai et Logigian, 2010; Teixeira et coll., 2013; Yamashita et coll., 2013). L’analyse des zones d’anhidrose segmentaire sur le tronc postérieur avec des agents cholinergiques intradermiques (nicotine et pilocarpine) dans deux cas n’a montré aucune réponse à la sueur, suggérant que l’anhidrose était probablement due à une lésion ganglionnaire sympathique (Kumazawa et al., 1993a)., Un article récent suggère qu’il existe une incidence accrue d’autoanticorps ganglionnaires des récepteurs de l’acétylcholine (alpha-3 et bêta-4) (Mukaino et al., 2016). Peu fréquemment, les cas de complexe sicca (yeux secs, bouche et autres tissus dus à un dysfonctionnement des glandes exocrines) mais ne répondant pas aux critères du syndrome de Sjögren peuvent développer une anhidrose dans le cadre d’une neuropathie autonome cholinergique (Wright et al., 1999).,
L’érythromélalgie est un syndrome neurovasculaire intermittent peu commun caractérisé par la combinaison de douleurs brûlantes récurrentes, de chaleur et de rougeur des extrémités distales, souvent déclenchées par l’exposition à la chaleur et l’exercice. Sa forme génétique rare et primaire est une neuropathie autosomique dominante liée à des mutations de SCN9A, le gène codant pour un sous-type de canal sodique voltage-gated Nav1.7 (Sandroni et al., 1999; Davis et coll., 2003; Miranda et coll., 2017). Les formes primaires sporadiques sont plus fréquentes et sont associées à des signes de neuropathie idiopathique à petites fibres., La neuropathie à petites fibres est mieux démontrée par une altération fonctionnelle des tests de transpiration plutôt que par des anomalies dans les études structurelles (Davis et al., 2003; Mantyh et coll., 2017). L’altération de la transpiration est le plus souvent distale et concordante avec les signes et symptômes; cependant, l’anhidrose peut être régionale ou même globale (cette dernière dans 25%)., L’anhidrose généralisée suggère qu’une neuropathie diffuse à petites fibres ou une anhidrose idiopathique chronique peut être antérieure aux changements cutanés, produisant des altérations exagérées du flux sanguin cutané en réponse à la chaleur et à l’exercice, favorisant éventuellement le développement de l’érythromélalgie (Davis et al., 2006).
l’érythromélalgie secondaire est associée à des troubles myéloprolifératifs, à certains médicaments (bromocriptine, inhibiteurs calciques) ou à des conditions cliniques telles que les maladies rhumatismales ou les infections virales (Miranda et al., 2017).
Études (Klein et coll.,, 2013) ont suggéré que l’érythromélalgie primaire devrait être définie comme génétiquement hétérogène, et certaines variantes de SCN9A précédemment considérées comme causales peuvent seulement être des facteurs modificateurs.
l’anhidrose généralisée avec intolérance à la chaleur peut être due à une neuropathie autonome cholinergique, souvent accompagnée d’autres signes ou symptômes d’insuffisance cholinergique, y compris la bouche et les yeux secs, une hypotension orthostatique, des réponses lumineuses pupillaires anormales, une vessie neurogène ou une pseudo-obstruction intestinale (Vernino et al., 2000; Klein et coll., 2003)., Lorsque l’apparition est aiguë ou subaiguë, une étiologie auto-immune est considérée. Des autoanticorps nicotiniques du récepteur ganglionique de l’acétylcholine (alpha3-AChR) sont trouvés dans les sérums de certains patients, et le syndrome clinique est connu sous le nom de ganglionopathie autonome auto-immune (Vernino et al., 2000; Klein et coll., 2003; McKeon et coll., 2009; Vernino, 2009).,
D’autres syndromes avec une anhidrose généralisée plus isolée comprennent l’anhidrose généralisée idiopathique acquise, qui peut être aiguë ou subaiguë et associée à une urticaire, des taux élevés D’immunoglobuline E, une atrophie et une dégénérescence des glandes sudoripares, dont les biopsies montrent une infiltration par les lymphocytes et les mastocytes (Murakami et al., 1988). Un sous-ensemble d’anhidrose généralisée idiopathique acquise (Nakazato et al.,, 2004) a montré des anomalies de mirconeurographie chez certains patients et une amélioration spectaculaire avec des corticostéroïdes, suggérant un processus à médiation immunitaire affectant l’innervation cholinergique des glandes sudoripares. Cette condition est connue sous le nom d’insuffisance sudomotrice pure idiopathique.
Il existe un certain chevauchement de ces syndromes avec l’anhidrose idiopathique chronique, caractérisée par une intolérance à la chaleur et une anhidrose généralisée d’un début subaigu à chronique. Ces patients sont chauds, rincés, dyspnéiques et faibles en réponse à l’exercice et au stress thermique environnemental, mais ne transpirent pas., Certains patients auront des infiltrats lymphocytaires des glandes sudoripares Péri-eccrines sur les biopsies cutanées de la peau anhidrotique. TST montrera une anhidrose généralisée, un taux de transpiration nettement réduit et une augmentation rapide de la température centrale en réponse au stimulus thermique du test (Low et al., 1985; Fealey, 2008). L’anhidrose idiopathique chronique est généralement un trouble autonome postganglionique qui s’améliore progressivement et spontanément. La plupart des patients ne développent pas d’échec autonome. Rarement, les cas d’anhidrose idiopathique chronique peuvent commencer par une insuffisance sudomotrice asymétrique, préganglionique et segmentaire (Faden et al., De 1982; Fealey, 2008). Ces cas progressent souvent vers une défaillance autonome postganglionique généralisée.
l’anhidrose segmentaire Progressive (sur une base postganglionique), les pupilles toniques de L’Adie et l’aréflexie des membres inférieurs se produisent dans le syndrome de Ross (Ross, 1958; Nolano et al., 2006; Yasar et coll., 2010). La condition est maintenant reconnue plus fréquemment. Nolano et coll. (2006) ont évalué l’implication de l’innervation cutanée chez 12 sujets atteints du syndrome de Ross en utilisant des tests sensoriels quantitatifs, une évaluation de la transpiration et une étude immunohistochimique de la peau anhidrotique et hyperhidrotique., Cette évaluation a été répétée au fil du temps chez 4 des 12 sujets. Remarquablement, leur évaluation complète a montré une implication progressive de l’innervation sensorielle et autonome cutanée sous-jacente à la thermorégulation altérée du patient avec perte de la transpiration et de la régulation du flux sanguin cutané. Une étude de microneurographie (Donadio et al., 2012) ont montré une implication sélective de l’activité sympathique de la peau avec une activité sympathique musculaire épargnée.
D’autres neuropathies autonomes peuvent être associées à une insuffisance thermorégulatrice symptomatique., Les neuropathies autonomes diabétiques et amyloïdes graves peuvent être associées à une implication généralisée des fibres sudomotrices provoquant une intolérance à la chaleur en plus de l’hypotension orthostatique, de la vessie neurogène et des problèmes de motilité gastro-intestinale (Fealey et al., 1989, Wang et coll., 2008).,
Une hypohidrose généralisée avec intolérance à la chaleur survient fréquemment (53% des hommes, 28% des femmes) dans la maladie de Fabry, qui est un trouble du métabolisme lipidique lié à L’X dans lequel une carence en α-galactosidase-A entraîne l’accumulation de globotriaosylcéramide dans les lysosomes de différents tissus, y compris les ganglions autonomes, les cellules endothéliales vasculaires et musculaires lisses, les cellules périneurales, eccrines et fibroblastes. L’acroparesthésie douloureuse dans les extrémités distales survient souvent dans l’enfance (Mehta et Orteu, 2012)., Avec le temps, les fibres nerveuses périphériques subissent des dommages et les tests sensoriels quantitatifs chez les adultes (âge moyen 28 ans) montrent des seuils de détection anormaux du froid, de la chaleur et des vibrations ainsi que des anomalies de la transpiration sur QSART et TST (Schiffmann et al., 2003; Hilz et coll., 2004b). Avec la disponibilité de la thérapie enzymatique substitutive, cependant, les deux groupes de recherche ci-dessus ont montré une amélioration des tests sensoriels et autonomes., Pourtant, les patients (hommes et femmes atteints de la maladie de Fabry) présentant une perception altérée de la douleur et de la température et des tests sudomoteurs et vasomoteurs anormaux sont rapportés dans la littérature plus récente (Moller et al., 2009; Biegstraaten et coll., 2010, 2011), suggérant que le traitement enzymatique substitutif doit être commencé le plus tôt possible avant que des dommages irréversibles permanents aux organes terminaux ne se produisent., Des études récentes intéressantes suggèrent que chez les patients atteints de neuropathie isolée à petites fibres et sans caractéristiques supplémentaires, telles que l’apparition de l’enfance, les maladies cardiovasculaires, l’insuffisance rénale ou les lésions cutanées typiques de la maladie de Fabry, le rendement diagnostique des tests de dépistage de la maladie de Fabry est extrêmement faible (Samuelsson et al., 2014; De Greef et coll., 2016).