antécédents et examen physique

Les antécédents et l’examen physique sont de loin l’élément le plus important de l’évaluation d’un patient atteint de syncope. Plusieurs études récentes ont rapporté que la cause probable de la syncope peut être identifiée sur la base des antécédents et de l’examen physique seul chez plus de 25% des patients.567 l’information maximale peut être obtenue à partir de l’histoire clinique lorsqu’elle est abordée de manière systématique et détaillée., L’évaluation initiale doit commencer par déterminer si le patient a effectivement subi un épisode syncopal. Tous les efforts doivent être faits pour différencier la véritable syncope des altérations de la conscience résultant de conditions « non syncopales” telles que les troubles métaboliques et psychiatriques. Bien que les chutes puissent être différenciées de la syncope par l’absence de perte de conscience, des études récentes ont signalé un chevauchement entre les symptômes des chutes et de la syncope.1314 cela peut refléter le fait que les personnes âgées peuvent souffrir d’amnésie pour l’épisode de perte de conscience., Lors de l’évaluation d’un patient atteint de syncope, une attention particulière devrait alors être portée sur les éléments suivants: (1) Déterminer si le patient a des antécédents de maladie cardiaque ou s’il existe des antécédents familiaux de maladie cardiaque, de syncope ou de mort subite; (2) identifier les médicaments qui peuvent avoir joué un rôle dans la syncope; (3) quantifier le nombre et la chronicité des épisodes syncopaux et présyncopaux antérieurs; (4) identifier les facteurs déclencheurs, y compris la position du corps; et (5) quantifier le type et la durée des symptômes prodromiques et de récupération., Il est également utile d’obtenir des témoignages minutieux de témoins qui ont pu être présents.

bien que l’importance de l’histoire clinique dans l’évaluation des patients atteints de syncope ait été appréciée depuis des années, jusqu’à récemment, peu d’informations objectives étaient disponibles pour déterminer quels aspects de l’histoire clinique sont les plus utiles pour déterminer la cause de la syncope. Une étude a quantifié et comparé les caractéristiques des antécédents cliniques chez les patients atteints de syncope causée par un bloc auriculo-ventriculaire (AV), une tachycardie ventriculaire (VT) et une syncope vasovagale.,15 les résultats de cette étude démontrent que les antécédents cliniques des patients atteints de syncope causée par une tachycardie ventriculaire et par un bloc AV sont similaires. Parmi les 32 variables examinées, seuls l’âge du patient, la durée des symptômes prodromiques et la présence de diaphorèse avant la syncope différaient dans ces deux groupes. Les Patients atteints de syncope causée par une tachycardie ventriculaire étaient plus jeunes, présentaient des symptômes prodromiques plus longs et présentaient une diaphorèse avant la syncope plus fréquemment que les patients atteints de syncope causée par un bloc AV., En revanche, les antécédents cliniques chez les patients atteints de syncope vasovagale différaient à bien des égards de ceux obtenus chez les patients atteints de syncope causée par un bloc AV ou une tachycardie ventriculaire. Les caractéristiques des antécédents cliniques qui étaient prédictifs d’une syncope causée par un bloc AV ou par une tachycardie ventriculaire (odds ratio, >5) étaient le sexe masculin, l’âge de plus de 54 ans, moins de trois épisodes de syncope et une durée d’avertissement avant la syncope de moins de 6 secondes., Les caractéristiques des antécédents cliniques qui prédisaient que la syncope n’était pas causée par une tachycardie ventriculaire ou un bloc AV (odds ratio, <0.2) comprenaient des palpitations, une vision floue, des nausées, de la chaleur, des diaphorèses ou des étourdissements avant la syncope, et la présence de nausées, de chaleur, de diaphorèses ou de fatigue après la syncope. Parmi ces variables, les quatre meilleurs prédicteurs de la cause de la syncope étaient l’âge, le sexe, la durée des symptômes de récupération et la présence de fatigue après la syncope.,

Une autre étude a évalué prospectivement les caractéristiques historiques de la syncope chez 341 patients consécutifs qui ont été interrogés avec un questionnaire standard.6 vasculaire cause a été identifiée dans 58%, une cause cardiaque de syncope dans 23%, un neurologiques ou psychiatriques cause à 1%, et la syncope d’origine inconnue a été diagnostiquée chez 18% des patients., Cette étude a initialement évalué la capacité prédictive de variables qui ne font pas partie de la présentation de la syncope: l’âge, le sexe et la présence d’une suspicion de maladie cardiaque (sur la base de l’évaluation initiale, composée de l’histoire clinique et de L’ECG). L’analyse multivariée a révélé que la présence d’une maladie cardiaque présumée était le seul prédicteur indépendant d’une cause cardiaque de syncope (odds ratio, 16)., Les variables historiques de la syncope ont ensuite été examinées séparément parmi les 191 patients suspectés de maladie cardiaque et les 146 patients non suspectés de maladie cardiaque (Fig. 96-1). L’absence de suspicion de maladie cardiaque sur la base de l’évaluation initiale a permis d’exclure une cause cardiaque de syncope chez 142 Des 146 patients sans suspicion de maladie cardiaque (97%)., Parmi les patients suspectés de maladie cardiaque, les variables prédictives d’une cause cardiaque de syncope lors d’une analyse multivariée comprenaient une durée des symptômes de 4 ans ou moins, des antécédents de présyncope et une vision floue avant la syncope. Les Variables prédictives de la syncope vasculaire comprenaient la durée des symptômes de plus de 4 ans, les antécédents de présyncope et les nausées. Chez les patients sans suspicion de maladie cardiaque, la seule variable prédictive d’une cause cardiaque de syncope était les palpitations avant la perte de conscience., Les seules variables prédictives de la syncope vasculaire chez les patients sans suspicion de maladie cardiaque étaient une durée des symptômes prodromiques supérieure à 10 Secondes. Les auteurs ont conclu que l’absence de suspicion de maladie cardiaque sur l’évaluation initiale ainsi que l’absence de palpitations avant la syncope permettre une cause cardiaque de syncope être exclus. Bien que la présence d’une maladie cardiaque suspectée soit un prédicteur fort d’une cause cardiaque de syncope, sa spécificité est faible.

Les antécédents cliniques sont également précieux pour distinguer les crises de la syncope., Les caractéristiques de l’histoire clinique qui sont utiles pour distinguer les crises de syncope comprennent l’orientation après un événement, un visage bleu ou ne devenant pas pâle pendant l’événement, une mousse à la bouche, des muscles endoloris, une sensation de somnolence après l’événement et une durée d’inconscience de plus de 5 minutes. L’importance de la morsure de la langue dans le diagnostic des crises a été confirmée par Benbadis et ses colle16,qui ont rapporté que la morsure de la langue avait une sensibilité de 24% et une spécificité de 99% pour le diagnostic des crises tonico-cloniques généralisées., La morsure latérale de la langue était 100% spécifique aux crises de grand mal. Les autres résultats suggérant une crise comme cause de l’épisode syncopal incluent: (1) une aura avant l’épisode, (2) une déviation horizontale de l’œil pendant l’Épisode, (3) une augmentation de la pression artérielle et du pouls pendant l’épisode, et (4) un mal de tête après l’événement. L’incontinence urinaire ou fécale peut être observée en association avec une crise ou un épisode syncopal, mais se produire plus fréquemment en association avec une crise. Les crises de Grand mal sont généralement associées à des mouvements tonico-cloniques., Notamment, la syncope causée par une ischémie cérébrale peut entraîner une rigidité décortiquée avec des mouvements cloniques des bras. Les crises akinétiques ou petit mal peuvent être reconnues par le manque de réactivité du patient en l’absence d’une perte de tonus postural. Les crises du lobe Temporal peuvent également être confondues avec la syncope. Ces crises durent plusieurs minutes et sont caractérisées par une confusion, des changements dans le niveau de conscience et des signes autonomes tels que des bouffées vasomotrices., L’insuffisance basilaire vertébrale doit être considérée comme la cause de la syncope si la syncope survient en association avec d’autres symptômes d’ischémie du tronc cérébral (diplopie, acouphènes, faiblesse focale ou perte sensorielle, vertige ou dysarthrie). La syncope médiée par la Migraine est souvent associée à un mal de tête unilatéral lancinant, à des scotomates scintillants et à des nausées. Une étude récente a administré un questionnaire standardisé à 102 patients atteints de convulsions et à 569 patients atteints de syncope.17 les symptômes cliniques rapportés par les patients syncopes ont ensuite été comparés à ceux rapportés par les patients présentant des convulsions., Les patients atteints de convulsions étaient plus susceptibles d’avoir eu la langue coupée, l’énurésie nocturne, le déjà-vu prodromique, la préoccupation, les changements d’Humeur, les hallucinations ou les tremblements avant la perte de conscience, la confusion post-crânienne, les douleurs musculaires, les maux de tête, les mouvements convulsifs observés, le retournement de la tête, l’absence de réaction pendant la perte Les Patients atteints de syncope étaient plus susceptibles de présenter également une présyncope, une syncope associée à une position assise ou debout prolongée, ou une présyncope associée à une position assise ou debout prolongée, à des environnements chauds et à de l’exercice., Les Patients atteints de syncope étaient également plus susceptibles de présenter une diaphorèse, une dyspnée, des douleurs thoraciques, des palpitations, de la chaleur, des nausées et des vertiges. Ces auteurs ont ensuite développé un score ponctuel simple de critères diagnostiques qui distingue les crises de syncope avec une précision de 85% (tableau 96-2).17

Après avoir obtenu un historique minutieux, l’évaluation devrait se poursuivre par un examen physique., En plus d’un examen cardiaque complet, une attention particulière doit être portée à déterminer si une maladie cardiaque structurelle est présente, à définir le niveau d’hydratation du patient et à détecter la présence d’anomalies neurologiques significatives suggérant une dysautonomie ou un accident vasculaire cérébral. Orthostatique signes vitaux sont une composante essentielle de l’évaluation. La pression artérielle et la fréquence cardiaque du patient doivent être obtenues alors qu’il est en décubitus dorsal et doivent ensuite être obtenues chaque minute pendant environ 3 minutes., Les trois anomalies à rechercher sont: (1) hypotension orthostatique précoce, définie comme une diminution de 20 mm Hg de la pression artérielle systolique ou une diminution de 10 mm Hg de la pression artérielle diastolique dans les 3 minutes suivant la position debout; (2) syndrome de tachycardie orthostatique posturale, défini comme une augmentation de 28 battements/min ou plus dans les 5 minutes suivant la position debout avec des symptômes d’intolérance orthostatique. La signification du syndrome de tachycardie orthostatique posturale réside dans son Chevauchement étroit avec la syncope à médiation neurale.,18

Massage des Sinus carotidiens

le CSH est diagnostiqué en appliquant une légère pression sur la pulsation carotidienne juste en dessous de l’angle de la mâchoire, où se trouve la bifurcation carotidienne. La pression doit être appliquée pendant 5 à 10 Secondes. Des études ont mis en évidence l’importance d’effectuer un massage des sinus carotidiens à la fois en décubitus dorsal et en position verticale.1141920 les principales complications associées à l’exécution du massage des sinus carotidiens sont neurologiques. Une étude rapporte que les complications neurologiques persistantes sont rares, survenant chez 1: 1000 patients.,21 pour cette raison, le massage des sinus carotidiens doit être évité chez les patients présentant des attaques ischémiques transitoires antérieures, des accidents vasculaires cérébraux au cours des 3 derniers mois et des bruits carotidiens. Une réponse normale au massage des sinus carotidiens est une diminution transitoire de la vitesse des sinus, ou un ralentissement de la conduction AV, ou les deux. La CSH est définie comme une pause sinusale de plus de 3 secondes et une diminution de la pression artérielle systolique de 50 mm Hg ou plus. La réponse au massage des sinus carotidiens peut être classée comme cardioinhibitoire (asystole), vasodépressive (diminution de la pression artérielle systolique) ou mixte., Le CSH est détecté chez environ un tiers des patients âgés atteints de syncope. Le CSH est également couramment détecté chez les patients âgés présentant des chutes, une étude signalant la présence de CSH chez 65 des 279 patients (23%) se présentant à un service d’urgence avec des chutes.22 Il est important de reconnaître, cependant, que le CSH est également couramment observé chez les patients âgés asymptomatiques. Ainsi, le diagnostic de CSH doit être abordé avec prudence après avoir exclu les causes alternatives de syncope., Le massage des sinus Cartoid (CSM) est recommandé chez les patients de plus de 40 ans atteints de syncope, dont la cause est inexpliquée après les antécédents initiaux, l’examen physique et L’ECG.1 Une fois diagnostiquée, l’implantation d’un stimulateur cardiaque à deux chambres est recommandée pour les patients présentant une syncope récurrente résultant d’un CSH.23