résumé
Introduction. Les fractures de Fatigue sont des fractures de stress résultant de traumatismes répétitifs dans des zones de concentration de stress. Des rapports de cas antérieurs et des études ont décrit des fractures de stress par des physes persistantes sur l’olécranon et le péroné distal, comme en témoigne le cartilage hyalin sur l’analyse histologique. Cependant, il n’y a pas eu de fractures de stress du tibia proximal documentées par des physes persistantes. Présentation De Cas., Un stagiaire de base militaire de 29 ans avec un alignement de varus autour de ses genoux a subi des fractures de stress bilatérales du plateau tibial médial plusieurs semaines après l’entraînement de base militaire. Il a subi une évaluation radiographique et en laboratoire de ses fractures de stress et une éventuelle fixation opératoire de ses fractures bilatérales du plateau tibial. Les échantillons peropératoires obtenus à partir des sites de fracture distaux de la surface articulaire ont montré un tissu fibreux anormal. L’histologie a démontré la présence de cartilage hyalin. Discussion., Un stagiaire de base militaire de 29 ans a subi des fractures de stress du tibia proximal bilatérales dues à des physes persistantes confirmées par des biopsies démontrant un cartilage hyalin. Notre croyance est que les physes persistantes du patient l’ont placé à un plus grand risque de fractures de stress et celles-ci peuvent bénéficier de la fixation chez les soldats et les athlètes.
1. Introduction
Les fractures de Fatigue sont des fractures de stress résultant de blessures répétitives dans des zones de concentration de stress., Les blessures de Stress, ou blessures de surutilisation, sont très fréquentes chez les recrues militaires, une étude démontrant une incidence de 31% des blessures de surutilisation chez les stagiaires militaires de base . Les fractures de Stress du tibia proximal ont été rarement décrites, et les schémas thérapeutiques sont généralement efficaces avec des restrictions de repos et de port de poids . Plus rare encore est la déclaration de fractures de stress par une physis persistante. Plusieurs rapports de cas impliquant les physes de l’olécranon et du péroné distal détaillent des biopsies confirmant le cartilage hyalin aux sites de fracture, mais aucun n’a été rapporté dans le tibia proximal ., Ce rapport de cas est le premier rapport à notre connaissance à la fois d’une physis du tibia proximal persistant et d’une fracture de stress à travers celui-ci.
2. Présentation du cas
un stagiaire de base militaire de 29 ans (71 pouces, 200 livres, IMC 27,89) présentait des antécédents d’un mois de douleur bilatérale atraumatique à la jambe. Il a signalé des douleurs au cours de la première semaine suivant le début de la course à pied à l’entraînement de base. Il a été diagnostiqué avec des fractures de stress du tibia proximal bilatéral à trois semaines avec des instructions pour arrêter les activités d’impact. Après l’échec de ses symptômes à s’améliorer, il a été référé à notre établissement., Lors de la présentation, il avait de la tendresse sur l’aspect médial de chaque tibia proximal. Les radiographies obtenues à cette époque ont démontré des fractures de stress du tibia proximal bilatéral avec alignement du varus autour de chaque genou et un effondrement articulaire du plateau tibial gauche. Des laboratoires métaboliques ont été obtenus et significatifs pour une faible teneur en vitamine D (15), mais les restes de laboratoires, y compris le calcium, l’hormone stimulant la thyroïde (TSH) et la testostérone, n’étaient pas remarquables., L’IRM du genou gauche a démontré une fracture du plateau tibial médial avec deux millimètres de dépression articulaire et une extension de la fracture à la colonne vertébrale tibiale (Figure 1(a)). L’IRM du genou droit a démontré un signal T2 linéaire hypointense entouré d’un signal hyperintensif diffus suggérant une fracture de stress du plateau tibial médial avec œdème osseux environnant, sans collapsus ou extension articulaire (Figure 1(b)). Ces fractures étaient au niveau de la physis, et il y avait une sclérose environnante sur des radiographies simples., Compte tenu de l’effondrement de la surface articulaire dans son genou gauche, le patient a été indiqué pour la réduction ouverte fixation interne avec allogreffe osseuse. Le patient a subi la procédure susmentionnée sans complication, et le patient est resté sans poids portant à ses membres inférieurs bilatéraux (Figure 2(a)). Au moment de la chirurgie, l’os de la fracture distale de la surface articulaire était plus mou et plus friable que prévu pour la fracture de stress., Il a été facilement débridé à des bords osseux stables et sains, et nous étions intéressés à analyser sa composition, donc une biopsie a été obtenue et envoyée au laboratoire pour analyse. L’histologie a mis en évidence un cartilage hyalin Non ossifiant avec un tissu fibroconnectif mélangé compatible avec une physis persistante (Figure 3(a)).,
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lors de la visite de suivi de six semaines qui a suivi l’intervention au genou gauche, le patient souffrait toujours d’une douleur importante au membre inférieur droit et, après des conseils approfondis, il a choisi de subir la même intervention au membre controlatéral dans le but de reprendre la course et de poursuivre sa carrière militaire (Figure 2(b))., Nous soupçonnions qu’une pathologie similaire d’une physis persistante était présente dans le tibia proximal droit et que cela contribuait à sa lente progression de guérison. Des échantillons de pathologie peropératoire similaires ont de nouveau été obtenus au site de fracture distal de la surface articulaire (Figure 3(b)), et ceux-ci ont montré des fragments de matrice de coloration pourpre à gris-violet avec métaplasie chondroïde. Cette présence de cartilage distal à la surface articulaire était compatible avec une physis persistante.,
à quatre mois et demi de la procédure d’index (trois mois de la procédure par étapes), le patient déambulait sans dispositifs assistés et avait une amplitude de mouvement indolore de 0 à 120° dans chaque genou avec des incisions bien cicatrisées, le matériel et l’alignement maintenus, mais n’avait pas repris les activités d’impact. En raison de son statut de stagiaire de base, il a été libéré du service actif six mois après l’opération et a été perdu pour le suivi.
3., Discussion
notre patient de 29 ans présentait des fractures de stress du tibia proximal bilatéral dues à des physes persistantes, ce qui n’avait pas été rapporté auparavant dans la littérature. Typiquement, le tibia proximal physis se ferme à 18-19 ans chez les mâles et à 16-17 ans chez les femelles . La présence de cartilage hyalin chez un patient adulte en dehors d’une surface articulaire a déjà été décrite une physis persistante . Les Biopsies de notre patient ont démontré du cartilage hyalin nonossifiant avec du tissu fibroconnectif et myxochondroïde mélangé., Nos emplacements de biopsie étaient intentionnellement distaux de la surface articulaire afin d’assurer l’absence de contamination croisée d’une fracture intra-articulaire.
en ce qui concerne les fractures de stress non physaires, le tibia est le site le plus commun des fractures de stress (49,1%), le lieu le plus commun de la réaction de stress étant le cortex diaphysaire postéromédial . Cependant, des fractures de stress du plateau tibial médial ont été rapportées dans la littérature chez des coureurs et des militaires traités avec succès avec cessation d’activité, mais aucune n’a démontré d’effondrement articulaire ., Ces lésions de stress se produisent souvent au niveau de la métaphyse tibiale et sont généralement postérieures et médiales où le stress pesant est le plus important .
lors de l’évaluation des fractures de stress, les facteurs à prendre en compte incluent les anomalies métaboliques et le malalignement. Pour évaluer les contributions métaboliques aux fractures de stress, un travail de laboratoire devrait être effectué. Cela devrait inclure un panel métabolique complet, y compris le calcium sérique, l’albumine, la phosphatase alcaline, les niveaux sériques de vitamine D, ainsi que le DFG calculé et les niveaux hormonaux pertinents (hormones thyroïdiennes et sexuelles) ., Comme la vitamine D de notre patient était déprimée, une supplémentation a été instituée. De plus, les fournisseurs doivent tenir compte du malalignement et des contraintes supplémentaires auxquelles cela peut exposer l’OS. L’alignement du varus de notre patient autour des genoux pourrait avoir contribué à son développement de fractures de stress. La présence de fractures de stress autour du tibia proximal avec malalignement a été décrite dans les genoux Varus ostéoarthritiques ., Il existe de nombreuses causes de malalignement du varus chez les patients pédiatriques et les jeunes adultes, notamment l’inclinaison physiologique, la maladie de Blount, le rachitisme, L’ostéogenèse imparfaite et les traumatismes . Notre patient n’avait pas de diagnostic antérieur pour sa déformation, ses antécédents de traumatisme ou ses manifestations cliniques de troubles syndromiques.
des études Antérieures ont rapporté le traitement réussi des fractures de stress de l’olécrane proximal chez les lanceurs par des physes persistantes avec résection, greffe osseuse et fixation interne ., Le changement sclérotique de la physis sur les radiographies est un prédicteur fort de la nécessité d’une gestion opératoire . Les fractures de stress de notre patient étaient au niveau de la physis et avaient une sclérose environnante. Nous avons estimé que la dépression articulaire de notre patient nécessitait une correction chirurgicale sur le plateau tibial gauche et, malgré le mécanisme de tension de défaillance de l’olécranon différent de l’échec de compression du tibia proximal, cette littérature impliquant l’olécranon proximal favorisait la résection avec greffe osseuse., L’apparence de l’os à la fracture a été rapidement et facilement débridée à des bords osseux sains et nous a suggéré que quelque chose de différent d’une fracture de stress standard était présent. La biopsie du site de fracture au moment de la chirurgie a confirmé une physis persistante. Compte tenu des symptômes persistants de notre patient sur l’extrémité controlatérale lors du suivi et de l’imagerie de présentation similaire, nous avons suspecté une pathologie similaire dans le tibia proximal droit., Si ce patient n’avait pas été un soldat en service actif en formation de base et que l’arrêt prolongé de l’entraînement à l’impact était une option viable, nous aurions envisagé une observation prolongée. Des traitements supplémentaires tels que la stimulation par ultrasons ont été envisagés, mais il a fallu jusqu’à sept mois dans l’olécrane pour que l’ossification se produise . Notre intention était de ramener ce patient au service actif dans un délai de trois à six mois pour lui donner une chance de terminer sa formation de base., Après une discussion approfondie avec le patient en tenant compte de la suspicion de physis persistante dans le tibia proximal droit à la fracture, nous avons décidé de procéder à la résection, à la greffe osseuse et à la fixation interne. Le patient s’en est bien sorti après l’opération, mais n’a pas pu reprendre la course à pied et a reçu son congé de l’armée avant d’avoir terminé sa formation de base.
des fractures de Stress du tibia proximal peuvent survenir à travers des physes persistantes., Les éléments qui suggèrent qu’une physis persistante est présente comprennent une physis visualisée sur l’imagerie, la sclérose environnante sur les radiographies et du matériel facilement débridé au site de fracture créant une lésion cavitaire ou un vide au niveau de la physis suspectée. Des études ont démontré le succès du traitement des fractures par des physes persistantes sur l’olécranon avec résection, greffe osseuse et fixation interne., La prise en charge non opératoire avec port de poids protégé est raisonnable lors du traitement des fractures de stress du tibia proximal non déplacées par des physes persistantes dues aux forces de compression plutôt que de tension survenant dans le tibia proximal. Pour les patients présentant un collapsus articulaire ou pour les patients actifs qui n’ont pas le temps de subir des restrictions de port de poids prolongées, la résection, la greffe osseuse et la fixation interne peuvent permettre à ces patients de guérir plus rapidement de leur blessure. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour enquêter sur cette question, mais il est difficile étant donné la nature rare de cette blessure.
4., Conclusion
Nous présentons un stagiaire de base masculin de 29 ans avec des fractures de stress du tibia proximal bilatéral avec des biopsies peropératoires démontrant la présence de cartilage hyalin et de physes persistantes traitées par excision, greffe osseuse et fixation interne. Les physes persistantes du tibia proximal peuvent être sujettes à une fracture de stress et à un effondrement ultérieur de la surface articulaire et peuvent bénéficier d’une résection et d’une fixation lorsqu’elles sont reconnues chez les soldats et les athlètes en service actif.,
approbation éthique
toutes les procédures suivies étaient conformes aux normes éthiques du comité responsable de l’expérimentation humaine (institutionnel et national) et à la déclaration d’Helsinki.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe pas de conflit d’intérêt concernant la publication de cet article.