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la diverticulose est une maladie acquise extrêmement courante chez les Américains plus âgés. Un tiers des personnes de plus de 45 ans et les deux tiers des personnes de plus de 85 ans auraient des diverticules dans la paroi du côlon., La prévalence réelle n’est pas claire car la plupart des diverticules sont asymptomatiques, selon les paramètres de pratique révisés de 2014 de L’American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) pour la diverticulite sigmoïde.

Les nouvelles lignes directrices de L’ASCRS sont fondées sur des preuves croissantes que la diverticulite peut être un processus inflammatoire primaire, plutôt que le résultat d’une microperforation (p. ex., de manger des noix ou du maïs soufflé) et d’une infection bactérienne., De plus, seulement 13 à 23% des patients présentent une récidive après une diverticulite aiguë non compliquée, par opposition aux estimations antérieures de 33% ou plus (Voir tableau).

une nouvelle vision de la récidive

« Les chirurgiens disaient aux patients: ” si vous n’avez pas de chirurgie élective, la prochaine attaque pourrait venir avec une vengeance, et vous pourriez avoir besoin d’une chirurgie d’urgence et d’une colostomie » », explique Feza H. Remzi, MD, professeur et président de la chirurgie colorectale à la Cleveland Clinic. « Mais ce n’est pas le cas. J’ai rarement vu une diverticulite légère à modérée se présenter plus tard sous forme de perforation., »

Environ 20% des personnes atteintes de diverticulose développent au moins un épisode de diverticulite. Dans le passé, une résection élective aurait pu être recommandée après une deuxième ou une troisième récidive. Cependant, le nombre d’attaques ne devrait pas être un point de décision définitif dans la maladie diverticulaire non compliquée. Au lieu de cela, les décisions chirurgicales électives devraient être individualisées, en fonction du risque de récidive, de la morbidité chirurgicale, des symptômes persistants, de la complexité de la maladie et du risque opératoire.

la définition d ‘ »ancien » a changé

Dr., Remzi est catégorique que l’âge ne soit pas utilisé comme limite pour la chirurgie. « Les facteurs les plus importants sont de savoir si le patient peut gérer l’anesthésie et s’il est à haut risque en raison de comorbidités”, dit-il. « La définition de « vieux » a changé; beaucoup de 75 à 80 ans n’ont pas de maladie cardiaque majeure importante, de MPOC ou de fragilité nécessitant l’utilisation d’un fauteuil roulant. »

Une étude menée auprès de 16 000 patients de L’assurance-maladie (âge moyen 78) a conclu que la plupart des personnes âgées n’ont pas besoin d’intervention chirurgicale ou ont des crises récurrentes après un premier épisode de diverticulite., Les personnes âgées de 80 ans ou plus étaient les moins susceptibles de subir une récidive ou de nécessiter une intervention chirurgicale, ce qui suggère que la maladie est relativement bénigne pour elles.

les Patients font face à des décisions individuelles

Le Dr Remzi croit que tous les patients, quel que soit leur âge, qui souffrent de diverticulite aiguë non compliquée devraient décider de ce qui est logique pour eux en fonction de leur mode de vie et de leurs préoccupations concernant la récidive. Il dit aux patients : » c’est une décision individuelle. Vous devez comprendre que cette attaque ne peut jamais revenir ‒ ou il peut revenir, mais nous ne savons pas quand., »

un régime riche en fibres pourrait avoir plus de sens pour les personnes qui restent généralement géographiquement proches de leurs médecins et de soins médicaux de qualité. La chirurgie élective pourrait être le choix pour ceux qui voyagent loin, qui souhaitent éliminer l’incertitude d’un autre épisode aigu ou qui éprouvent la douleur de récurrences fréquentes, suggère-t-il.

Une autre étude a comparé les résultats de 53 000 patients de Medicare subissant une chirurgie d’urgence par rapport à une chirurgie élective pour diverticulite., Les taux de mortalité ont augmenté avec l’âge dans les deux groupes de traitement, mais l’association entre l’augmentation de l’âge et la morbidité, la mortalité et la formation de stomates était particulièrement forte chez les patients ayant subi une colectomie élective.

risque plus faible avec la laparoscopie

Le Dr Remzi soutient que la laparoscopie modifie le rapport risque-bénéfice pour la chirurgie élective de la diverticulite. La laparoscopie est associée à des séjours hospitaliers plus courts, à une morbidité et à une mortalité plus faibles que la chirurgie ouverte. Les nouvelles lignes directrices de L’ASCRS préconisent l’approche laparoscopique  » lorsque l’expertise est disponible., »(La colectomie sigmoïde avec anastomose colorectale est recommandée.)

« la chirurgie effectuée de la bonne façon empêche la récidive, ce qui signifie qu’un chirurgien laparoscopique expérimenté enlève tout le côlon sigmoïde. Si vous laissez un foyer de sigmoïde derrière vous, la diverticulite peut revenir », explique le Dr Remzi.

sur les 213 chirurgies de diverticulite réalisées en 2013 par les chirurgiens colorectaux de la Cleveland Clinic, 62,4% ont été effectuées par laparoscope, avec une durée médiane de séjour de cinq jours et un taux de mortalité inférieur à 1%.,

le risque de stomie augmente avec la récidive

Le Dr Remzi prévient que « plus il y a de récidives, plus une procédure laparoscopique sera compliquée pour le patient et le chirurgien, et plus il est probable qu’une stomie sera nécessaire. »

Les Patients atteints d’inflammation ou d’infection peuvent avoir besoin d’une iléostomie temporaire de la boucle pendant trois mois; cela diffère de la colostomie permanente requise par un tiers des patients qui subissent une procédure ouverte Hartmann.,

Après une chirurgie élective, les changements dans les habitudes intestinales sont fréquents pendant environ trois mois et se normalisent en six mois à un an. Aucune restriction alimentaire post-chirurgicale n’est nécessaire.

Le Dr Remzi, professeur et président de la chirurgie colorectale à L’Institut Des Maladies Digestives de la Cleveland Clinic, est joignable au 216.445.5020.

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