I. Ce que chaque médecin doit savoir.

bien que l’arthrite non gonococcique ne soit pas la cause la plus fréquente d’arthrite monoarticulaire, elle est la plus destructrice. S’il n’est pas reconnu tôt, il peut entraîner une destruction rapide du cartilage et des articulations, et même entraîner une mortalité hospitalière de 7 à 15% avec des antibiotiques. Il doit être considéré et évalué rapidement chez les patients les plus à risque. L’arthrite gonococcique sera discutée séparément dans un autre chapitre.

la gravité de La maladie se rapporte à sa physiopathologie., Les bactéries atteignent la membrane synoviale le plus souvent par propagation hématogène ou moins souvent par inoculation directe et infectent rapidement le liquide synovial. Cela conduit à une hyperplasie de la membrane synoviale et à un afflux de cellules inflammatoires. Les cytokines libérées par ces cellules entraînent une destruction rapide du cartilage et des os, aggravée par la pression qui augmente rapidement dans le liquide synovial.

II. confirmation du Diagnostic: Êtes-vous sûr que votre patient souffre d’arthrite septique?,

Les symptômes et signes les plus sensibles de l’arthrite septique comprennent des douleurs articulaires aiguës, des mouvements restreints et des antécédents d’œdème articulaire. La fièvre, les sueurs et les rigueurs sont beaucoup moins sensibles. Classiquement, on pense qu’un patient souffrant d’arthrite septique a une douleur plus grande et une perte d’amplitude de mouvement encore plus grande que dans d’autres formes d’arthrite monoarticulaire. Aucune preuve claire ne soutient cette pensée et l’arthrite septique doit être considérée chez tout patient présentant de nouvelles douleurs articulaires monoarticulaires avec des antécédents d’œdème., Bien que l’arthrite septique puisse impliquer n’importe quelle articulation, elle est plus souvent observée dans les articulations plus grandes et porteuses de poids, en particulier le genou.

B. antécédents Partie 2: prévalence:

l’arthrite septique devrait être particulièrement préoccupante chez les patients présentant une prothèse de remplacement du genou ou de la hanche, en particulier lorsqu’il existe des signes de cellulite recouvrant l’articulation prothétique. En dehors de ces patients, les principaux facteurs de risque d’arthrite septique comprennent l’âge (supérieur à 80 ans), des antécédents de diabète sucré. abus de drogues intraveineuses, blessures ou dommages articulaires sous-jacents et antécédents de polyarthrite rhumatoïde.,

Les articulations déjà touchées par une autre forme d’arthrite, en particulier les arthritides inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde, doivent être soigneusement évaluées.

C. historique Partie 3: Diagnostics concurrents pouvant imiter l’arthrite septique.

le différentiel pour l’arthrite septique se concentre sur d’autres causes majeures d’une arthrite monoarticulaire car environ 80% des cas d’arthrite septique se présenteront de cette façon.,

inflammatoire

• La Goutte et la pseudogoutte – distinguées sur la base des résultats de l’arthrocentèse comme les deux peuvent se présenter comme une arthrite monoarticulaire impliquant les articulations les plus sensibles à l’arthrite septique.

• polyarthrite rhumatoïde – se présente moins souvent comme une arthrite monoarticulaire.

• Lupus – moins souvent présenté comme une arthrite monoarticulaire en dehors des autres résultats cliniques.,

autres causes infectieuses

• Lyme

arthrite réactive

plus souvent une oligoarthrite et impliquant très souvent des articulations plus petites; vu après avoir subi une infection gastro-intestinale ou urétrale.

synovite vilonodulaire pigmentée

ce néoplasme de la synovie très rare et à croissance lente, et potentiellement destructeur, observé presque toujours chez les enfants et les jeunes adultes provoquera souvent des épisodes récurrents de douleur et d’enflure, bien qu’il ne puisse pas être définitivement éliminé sans biopsie synoviale.,

hémarthrose

bien que plusieurs des mêmes articulations puissent être impliquées, l’hémarthrose est le plus souvent observée après un traumatisme, une chirurgie ou une blessure ou chez les personnes présentant des troubles de la coagulation (en particulier des carences en facteurs). L’Aspiration distinguera fermement.

déchirure du ménisque ou fracture osseuse

Les deux sont généralement présents après des antécédents de blessure.

D. résultats de L’examen physique.

aucune conclusion d’examen physique n’est définitive. Rougeur, chaleur et sensibilité avec gonflement sont les résultats d’examen physique les plus fréquemment rapportés., La douleur et la limitation de l’amplitude des mouvements sont souvent décrites comme plus sévères que dans d’autres formes d’arthrite, mais cela n’est pas clairement soutenu.

Le genou est le plus souvent en cause, mais les hanches, les poignets et les chevilles peuvent également être impliqués.

une mention spéciale doit être faite des patients avec des articulations artificielles qui peuvent souvent présenter avec moins de chaleur et d’érythème, et un examen moins classique dans l’ensemble.

quelles études de laboratoire (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic? Comment les résultats doivent-ils être interprétés?,

Chaque fois que l’arthrite septique est considéré comme un diagnostic possible, l’examen du liquide synovial est essentiel, avant le début des antibiotiques, si possible. Étant donné que les cultures peuvent prendre un jour à plusieurs jours pour donner des résultats utiles, l’interprétation initiale repose sur l’analyse du nombre de cellules.

alors que le nombre de globules blancs provenant du liquide synovial au-dessus de 25 000 porte un rapport de vraisemblance rapporté (LR) d’environ 3 pour l’arthrite septique, l’utilisation d’un seul seuil pour le nombre de blancs pour exclure ou exclure le diagnostic est probablement moins utile., Plus généralement, considérez plutôt que la présence d’un nombre croissant de globules blancs dans les liquides synoviaux est évocatrice d’arthrite septique.

l’enseignement classique (différent selon les sources) est que le nombre de Blancs par milliers suggère l’arthrose. Les comptes blancs de 9 000 à 20 000 uL suggèrent une arthrite inflammatoire et ceux au-dessus de 20 000 uL suggèrent une arthrite septique. Dans les cas où la probabilité pré-test d’arthrite septique est élevée, il est généralement conseillé de ne pas se fier strictement au nombre de blancs pour exclure le diagnostic., Dans ces cas, il est suggéré d’attendre au moins 48 heures pour confirmer l’absence de croissance sur la culture.

la coloration de gram initiale peut également aider à adapter le choix des antibiotiques, mais n’est pas assez sensible pour exclure le diagnostic.

lorsque les cultures produisent une bactérie, il s’agit souvent d’un seul insecte et les sensibilités peuvent aider à guider le choix des antibiotiques. L’examen du fluide à la recherche de cristaux est également utile. Bien que la présence de cristaux n’exclut pas l’arthrite septique, dans les cas où la suspicion clinique est faible, elle peut aider à construire davantage un argument en faveur d’une source inflammatoire plutôt qu’infectieuse.,

des hémocultures doivent être pratiquées systématiquement chez tout patient suspecté d’arthrite septique, car l’hémoculture peut être positive même si la hémoculture de liquide synovial ne l’est pas.

quelles études d’imagerie (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic? Comment les résultats doivent-ils être interprétés?

des films simples de l’articulation seront généralement commandés, mais cela aidera davantage à évaluer d’autres causes de douleur monoarticulaire aiguë telles qu’une fracture osseuse que de confirmer un diagnostic d’arthrite septique.

F., Tests diagnostiques sur-utilisés ou « gaspillés” associés à ce diagnostic.

la numération sérique des globules blancs, la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et la protéine C-réactive (CRP) ont peu d’effet sur la probabilité de pré-test, qu’elle soit normale ou anormale. Cependant, la CRP et la vs sont souvent utilisées pour surveiller la réponse du traitement et sont donc systématiquement ordonnées au moment du diagnostic.

III. gestion par défaut.

l’arthrite septique peut être destructrice des articulations si elle n’est pas reconnue et traitée rapidement et efficacement. La gestion se concentre sur l’administration appropriée d’antibiotiques et le drainage articulaire.,

A. gestion immédiate.

1) des antibiotiques IV doivent être administrés immédiatement chez les patients présentant des examens compatibles avec l’arthrite septique et dont les liquides synoviaux ont un nombre de globules blancs qui soutiennent le diagnostic présumé, c’est-à-dire n’attendez pas la confirmation de la culture du diagnostic. Le choix des antibiotiques est généralement basé sur la tache de gram.

• cocci à Gram positif: une couverture incluant le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) doit être administrée à tous les patients. Le choix le plus courant est la vancomycine à-15-20 mg/kg toutes les 8-12 heures.,

• cocci Gram négatif: Ceftriaxone 1GM IV par jour.

• bacilles gram négatifs: Cefepime 2GM IV toutes les 8-12 heures ou Ceftazadime 2 gm IV toutes les 8 heures

• Gram tache négative: choix antibiotique est généralement vancomycine et cefepime

2) drainage articulaire -. Le drainage articulaire est considéré comme la norme de soins bien qu’aucun essai clinique randomisé n’ait évalué son efficacité. Dans la plupart des institutions, cela impliquera de consulter le service orthopédique. Le Drainage peut se faire par aspiration (pour les joints plus petits) ou par lavage total (pour les joints plus grands).

C., Tests de laboratoire pour surveiller la réponse et les ajustements dans la gestion.

Il n’y a aucune preuve suggérant de réenregistrer le joint pour confirmer la clairance, bien qu’un réenregistrement pour éliminer davantage tout matériau purulent restant puisse être utile. Souvent, CRP et ESR sont utilisés pour surveiller la réponse au traitement.

D. gestion à Long terme.

la durée du traitement antibiotique n’est pas claire. Habituellement, 14 jours D’antibiotiques IV sont recommandés, puis le patient peut passer à un régime oral pendant un total de 3-4 semaines. La plupart des infections articulaires prothétiques nécessitent des durées antibiotiques prolongées.,

IV. prise en charge avec comorbidités

La posologie et les concentrations de vancomycine doivent être étroitement surveillées.

G. Immunosuppression (VIH, stéroïdes chroniques, etc.).

Il faut S’inquiéter davantage de la possibilité que des bâtonnets à gram négatif soient une source d’infection. Dans les cas où la tache de gram et la culture ne sont pas révélatrices, la plupart suggéreraient de poursuivre le traitement des bâtonnets gram négatifs chez les patients immunosuppresseurs.

A. Considérations relatives à la déconnexion pendant L’hospitalisation.

Il est important de rappeler aux médecins couvreurs d’ajuster l’antibiothérapie en fonction de toute nouvelle donnée de culture., Par exemple, si les gram-positifs et les gram-négatifs sont couverts empiriquement, les antibiotiques peuvent être rétrécis si un seul organisme se développe sur la culture.

B. durée prévue du séjour.

Les Patients devront rester à la maison jusqu’à ce que le drainage des articulations soit terminé et que l’accès aux antibiotiques soit fourni.

C. Quand le Patient est-il prêt à sortir.

Voir ci-dessus.

Quand faut-il organiser un suivi clinique et avec qui?

Les Patients auront généralement besoin d’un suivi avec un orthopédiste, surtout si un drainage articulaire est effectué., Un suivi avec leur médecin de soins primaires est également généralement utile. Les deux devraient être dans les 1-2 semaines.

quels tests devraient être effectués avant le congé pour permettre la première visite de best clinic?

aucun en particulier bien que certains demanderont CRP et ESR (voir discussion ci-dessus).

quels tests devraient être commandés en ambulatoire avant ou le jour de la visite à la clinique?

aucun en particulier bien que certains demanderont CRP et ESR (voir discussion ci-dessus)., Pour les patients sous vancomycine ou céphalosporines à long terme, il faut envisager d’organiser les niveaux de médicaments de suivi, les cellules sanguines complètes (CBCs) et le panel 7 pour l’évaluation de la fonction rénale.

E. considérations de Placement.

comme indiqué ci-dessous, même avec une prise en charge optimale, de nombreux patients subiront toujours des lésions articulaires.

pour ceux qui sont ambulatoires sans problème, décharge à la maison avec des soins pour un cathéter central inséré à la périphérie et L’administration D’antibiotiques IV, ainsi que des tirages en laboratoire.,

pour ceux qui ont des problèmes de déambulation ou des difficultés avec les activités de la vie quotidienne ou une incapacité à recevoir un antibiotique IV à la maison, une réadaptation sub-aiguë ou aiguë sera nécessaire en fonction de l’état fonctionnel de base du patient.

F. pronostic et conseil aux patients.

même avec un traitement approprié, beaucoup souffriront de lésions articulaires irréversibles. Le risque de ce type de dommages est en partie déterminé par l’Âge, Les conditions comorbides et le caractère destructeur des bactéries impliquées, certains insectes comme le staphylocoque étant plus susceptibles de causer des dommages articulaires importants.,

quelles sont les preuves?

Mathews, CJ, Weston, VC, Jones, A, Champ, M, Coakley, G. « Bactérienne arthrite septique chez l’adulte”. Lancet. vol. 375. p. 846 à 55.

Sharff, KA, Richards, EP, Townes, JM. « Gestion clinique de l’arthrite septique ». Curr Rheumatol République vol. 15. 2013. p. 332