Cuando un paciente No tiene historia que contar: alexitimia

muchas personas con alexitimia tienen quejas somáticas. Evidencia empírica considerable vincula Estados prolongados de excitación emocional, y la excitación fisiológica concomitante, con la susceptibilidad a ciertos trastornos somáticos. Claramente, alguien que no puede expresar verbalmente emociones negativas tendrá problemas para descargar y neutralizar estas emociones, tanto fisiológica como psíquicamente. Todos los sentimientos, ya sean normales o patológicos, son en última instancia sentimientos corporales., Aquellos con alexitimia carecen de una comprensión vivida de lo que experimentan emocionalmente.

desde la perspectiva del desarrollo, la alexitimia implica un fallo en el proceso que permite la expresión de sentimientos en palabras que captan la participación del cuerpo en esos sentimientos. Tal vez la madre del niño no pudo alentar suficientemente un lenguaje de sentimientos (seguramente excluyéndola del Panteón de las madres «suficientemente buenas» de Winnicott)., Alternativamente, el trauma emocional más adelante en la vida puede comprometer la conexión entre lo que se siente y lo que se puede captar sobre este sentimiento y se puede poner en palabras, particularmente si ese vínculo era tenue para empezar.

si un paciente no tiene una historia que contarle a un médico, incluso en un momento en que las emociones se agitan lo suficientemente alto como para provocar una visita a la sala de emergencias, parece una buena apuesta que esa persona tampoco tenga una historia que contarse a sí misma. No tener una historia casi con certeza implica una identidad deteriorada: lo que sabemos que somos depende en gran medida de la historia que nos contamos sobre quiénes somos., La incapacidad de expresar las emociones verbalmente implica una vida interior deficiente. Inevitablemente, aquellos que no pueden igualar las palabras con los sentimientos vivirán ese déficit en sus contactos con los demás también. No tener palabras para la propia experiencia interior es vivir marginalmente, para uno mismo y para los demás.

«Kisha», de 16 años, fue llevada a la sala de emergencias por su madre después de sostener un rizador en la parte exterior de su brazo superior izquierdo, causando una gran y dolorosa quemadura. Kisha acababa de comenzar su tercer año en la escuela secundaria y también trabajó como cajera en una tienda de conveniencia., Era una estudiante promedio, pero su madre me aseguró que era una de las chicas más populares de su clase. Kisha vivía con sus padres, dos hermanas y un hermano. Nunca había consumido drogas ilícitas ni abusado del alcohol. «Soy Virgen», dijo con facilidad y orgullo cuando le pregunté si tenía un novio actual, lo cual no tenía. Kisha negó el abuso físico y sexual, y su madre más tarde corroboró su negación. Asma, bronquitis ocasional y alergias estacionales fueron sus únicas concesiones a la buena salud.,

Kisha reconoció sentirse deprimida recientemente, aunque no admitió tener ninguno de los síntomas de un episodio depresivo mayor. Su apetito no había cambiado, y dormía hasta 10 horas al día, la norma para ella. Mi mejor llamada de diagnóstico fue trastorno depresivo, no especificado de otra manera.

Cuando se le preguntó cómo se sentía durante la entrevista, Kisha respondió con una sonrisa fácil :» me siento bien.»Me pareció que la cara feliz debía más a la práctica que a la espontaneidad. Dudé que su afecto reflejara su estado de ánimo, entonces o antes ese día., Cuando le pregunté a Kisha por qué se quemó tan seriamente, me miró sin saber y dijo que no lo sabía. Negó que algo hubiera cambiado en su vida recientemente. No reconoció ninguna decepción o contratiempo, ningún problema en casa o en la escuela. Según Kisha, todo estaba bien.

la quemadura que llevó a Kisha a urgencias la noche que la entrevisté no fue su primer acto de automutilación. Siete meses antes, había saltado por la ventana de un segundo piso. Inexplicably, she did not go to a hospital, either for medical treatment or for psychiatric evaluation., Fui la primera clínica de salud mental con la que Kisha había hablado.

durante el año anterior, Kisha también había hecho modestos cortes con una navaja en la parte inferior de un antebrazo y en la mejilla. «Estaba aburrida», fue su explicación. Cuando se le preguntó por qué saltó por la ventana, su única respuesta fue: «no tengo ni idea.»Ella negó que este acto potencialmente letal tuviera algo que ver con lo que estaba pasando en su vida en ese momento. A pesar de mis esfuerzos persistentes para obtener más información sobre la razón del comportamiento autodestructivo de Kisha, ella no ofreció una centella de explicación., El hecho de que no reconociera ninguna razón por lo que había hecho no le pareció lo menos extraño.

La Madre de Kisha me dijo con eufemismo que su hija » lo guarda todo dentro.»Claramente, Kisha no era el único Minimizador en esta familia. La madre también se ofreció a que Kisha tenía problemas para superar las decepciones. El día antes de que se quemara con el rizador, una mujer que había prometido llevar a Kisha a un museo en otra ciudad canceló abruptamente el viaje. En el momento en que saltó de la ventana, Kisha estaba teniendo problemas con un novio, y la relación pronto terminó., Kisha negó vigorosamente que tuviera dificultades para superar las decepciones en general o que una decepción en particular tuviera algo que ver con cualquiera de sus actos autodestructivos. Su madre pensaba diferente.

Kisha no tenía palabras para los sentimientos que la llevaron a hacer estas cosas. Pero su silencio habló mucho. Claramente, tenía emociones que no reconocía ni entendía. Esta joven puso una sonrisa en su desesperación. Ella no dio ninguna pista de lo que estaba pasando bajo la máscara.

La mayoría de los pacientes que acuden a la sala de emergencias después de hacerse daño parecen ansiosos por discutir el significado de su comportamiento., Se aclaran cuestiones bastante complejas, a menudo con una visión sorprendente. Estos pacientes están dispuestos a que sus explicaciones iniciales, a menudo auto-engañosas, sean desafiadas y a permitir que el subtexto de su acto destructivo sea interpretado para ellos. Pero después de que Kisha se quemara el brazo, no llegaron palabras para nombrar las emociones que la llevaron a hacer esto. No aclaró nada, ni para ella ni para mí. Kisha era alexithymic.,

particularmente memorable entre los muchos pacientes auto-mutilantes que he evaluado en la sala de emergencias fue una estudiante universitaria de 19 años que tenía marcas de cortes de varias longitudes y profundidades en todos sus brazos, piernas y torso. La incisión que la llevó a la sala de emergencias se hizo con una hoja de afeitar en la parte inferior de su muñeca derecha. Después de hacer la incisión inicial, varios cortes repetitivos fueron más profundos de lo que pretendía, y cortó un tendón., El cirujano de la mano que fue llamado en medio de la noche para hacer la reparación tuvo problemas para localizar el extremo proximal del tendón, que se había retraído en el antebrazo después de romperse. Mientras llamaba a su supervisor para que me ayudara, completé mi entrevista.,

esta joven, acostada en una camilla bajo luces fluorescentes brillantes, enfrentada a un largo período de rehabilitación con un resultado incierto, me habló descaradamente de los problemas que tenía, sus sentimientos de ansiedad y depresión, y cómo durante muchos años había tratado de contrarrestar este dolor emocional cortándose el cuerpo y viendo llegar la sangre.

muchos pacientes que se mutilan a sí mismos como Kisha tenían trastorno límite de la personalidad. Durante la entrevista, y más tarde en una conversación separada con la madre de Kisha, busqué con ahínco la dinámica límite y los síntomas límite., Además de la obvia, aunque no reconocida, inclinación de Kisha por convertir la decepción en autolesión física, no pude identificar ninguna.

Kisha negó cualquier intención o plan de hacerse daño. La tomé en su palabra, por el momento de todos modos. Pero sabía que no había terminado con estos actos autodestructivos. Kisha no necesitaba ser hospitalizada., Ella tenía necesidad inmediata, intensa terapia ambulatoria con alguien que sabía cómo dibujar a ella y ayudarla a poner palabras a los sentimientos-lo eran, de donde venían, que estaban comiendo en el interior y causando su mutilan a sí misma en el exterior. Afortunadamente, sus padres tenían seguro. La derivé a un hospital psiquiátrico nacionalmente conocido en la ciudad para atención ambulatoria.

«Maureen», de 37 años, fue llevada a urgencias por sus padres. «He estado muy deprimida», dijo Cuando Le pregunté Por qué había venido., El día antes de que Maureen hubiera ido a otra sala de emergencias, específicamente, me dijo, » para conseguir un antidepresivo diferente.»Ella estaba tomando fluoxetina (Prozac), recetado por un médico general dos años antes, con poco o ningún beneficio. Negada esta medicación, ella se convirtió, por su propia cuenta, » histérica «y» salió corriendo » de la sala de emergencias sin recibir instrucciones de alta.

«siento que he tocado fondo», me dijo Maureen. «Lloro todo el tiempo. Siento que no tengo control sobre mí mismo.,»Ella había sido vista por dos psiquiatras brevemente 15 años antes, pero no había recibido ningún tratamiento desde entonces, a pesar de las recurrencias periódicas de su depresión. «Me siento tan deprimida como siempre», dijo. «No tengo esperanza de mejorar.»La depresión había empeorado durante los tres meses anteriores. Durante ese tiempo, su sueño había aumentado de siete a 10 horas por noche. Además, su apetito había aumentado un poco, y había ganado cinco libras (parecía tener un poco de sobrepeso).,

Maureen tuvo dos años de universidad y trabajó como fotógrafa para una empresa que suministraba fotos de eventos deportivos para anuarios de escuelas secundarias y universidades. Su trabajo era competitivo y estresante. En ciertas épocas del año trabajaba hasta 80 horas a la semana, a menudo enfrentándose a plazos. «Me presiono más que el trabajo», dijo sin aparente arrepentimiento. A pesar de su creciente depresión durante los últimos tres meses, el jefe de Maureen estaba satisfecho con su trabajo, pero Maureen no sentía que estaba funcionando bien. Todo requería más esfuerzo ahora. Era más difícil concentrarse., Maureen encontró lo que hacía menos interesante, y redujo considerablemente sus actividades sociales. Ella recibió poca alegría del trabajo y el contacto con los amigos. Perder su ventaja la hizo sentir culpable.

Claramente, Maureen estaba teniendo un episodio de depresión mayor. Por su historia y por el hecho de que había estado en fluoxetina durante dos años, un trastorno distímico subyacente también era bastante probable, dándole lo que se conoce como «Doble Depresión».»Ella también experimentó una gran cantidad de ansiedad y tomó clonazepam (Klonopin) cuando era necesario. Maureen negó haber usado drogas ilícitas o abusado del alcohol., La prueba toxicológica fue positiva sólo para barbitúricos. (Ella tomó para los dolores de cabeza; la prueba de benzodiazepinas del hospital no detectó clonazepam a niveles terapéuticos.)

Maureen insistió en que no tenía intención o plan de hacerse daño, pero agregó: «no puedo imaginar vivir mi vida de esta manera indefinidamente. Quince años antes, había tratado de ponerse nerviosa para tomar un frasco de pastillas, pero no pudo., Cinco años antes, se había sentado en su coche con el motor en marcha y la puerta del garaje cerrada durante cinco minutos, pero terminó este acto potencialmente letal porque, me dijo, » no podía seguir adelante con él.»

Cuando Le pregunté a Maureen por qué pensaba que se sentía deprimida, no reconoció un solo factor negativo en su vida (a diferencia de Kisha, al menos admitió tener síntomas de depresión). Interrogarla sobre su matrimonio, trabajo, finanzas y familia no produjo revelaciones., Tenía padres que la apoyaban, un trabajo relativamente seguro, aunque estresante, en el que le gustaba y destacaba, y sin problemas financieros. Había estado casada durante unos 15 años, no tenía hijos y pensaba que su relación con su marido era buena.

Cuando se le preguntó sobre su vida sexual, Maureen me dijo sin arrepentimiento aparente que su pareja era impotente y que habían tenido relaciones sexuales solo unas pocas veces durante su matrimonio, aunque todavía compartían algunas intimidades menores. ¿Cómo se sentía Maureen sobre esta falta de sexo en su vida? «Me acostumbré», dijo despreocupada., Insistió en que estaba «muy feliz» en su matrimonio y que no tenía quejas sobre su marido.

Maureen ofreció voluntariamente que su primera experiencia sexual ocurrió a los 15 años de edad, y que había tenido seis o siete parejas sexuales antes de casarse. Ella reportó estos hechos casi clínicamente, como si hablara de otra persona., Mientras me decía esto, sentada erguida en una camilla bronceada, con pantalones cortos esposados, con las piernas desnudas mostradas conscientemente, haciendo buen contacto visual y hablando en un tono agradable y redondo, no estaba convencida de que Maureen hubiera hecho un alojamiento tan bueno para vivir una vida sin sexo como ella misma y yo creyéramos.

lamento no preguntarle a Maureen si ella había estado involucrada con otro hombre (o una mujer) en cualquier momento durante su matrimonio de 15 años, si ella había querido estar o si estaba frustrada por sus propios esfuerzos, pasados o presentes, para estar involucrada., Sus respuestas podrían haber dado alguna pista de lo que había debajo de una historia que no tenía palabras para sentimientos tan dolorosos que estaba «en el fondo», no veía ninguna esperanza de sentirse mejor y había ido a dos diferentes days en dos días.

Maureen tenía fuertes dolores de cabeza (no migrañas, le dijo su médico) y dolor abdominal. Varios años antes, se sometió a una histerectomía total por endometriosis y estaba tomando Premarin (estrógeno)., Con la esperanza de tener una mejor idea de cuánto dolor le causó el cuerpo de Maureen, le pedí que calificara ese dolor en una escala de uno a seis (el tema de preocupación somática en la breve escala de calificación psiquiátrica ). Rápidamente, ella respondió cuatro. Si Maureen no tuviera palabras para su dolor emocional, ¡al menos podría ser cuantitativa sobre su dolor físico! Tal vez fue una de esas pacientes alexitimicas que tenían síntomas somáticos relacionados con su incapacidad para descargar emociones negativas y neutralizar los concomitantes fisiológicos de la excitación emocional prolongada., Kisha, por otro lado, reconoció que sólo los síntomas somáticos relacionados con las lesiones físicas que le causa en su cuerpo.

Maureen estaba en considerable angustia emocional, pero no necesitó ser hospitalizada. La derivé a un psiquiatra comprometido a hacer psicoterapia ambulatoria intensiva. El Asistente de emergencias escribió una receta para venlafaxina (Effexor) (el» antidepresivo diferente » por el que había venido Maureen) y sugirió que dejara de usar fluoxetina, que parecía haber hecho poco por ella después de dos años., A diferencia de muchos medicamentos que deben reducirse para prevenir los efectos de rebote, la fluoxetina puede suspenderse sin disminuir debido a su larga vida media y la de su metabolito activo, la norfluoxetina.

aunque no está totalmente validada empíricamente, la alexitimia es un constructo clínico útil. Para Kisha y Maureen, esta palabra, tan Descriptiva en sus raíces griegas, especifica un fenómeno real e identifica un déficit de sí mismo. Ninguna mujer se cerraba ni se callaba solo para sus entrevistas en urgencias; la desconexión entre el sentimiento y las palabras era parte integral de su experiencia diaria., Ambas mujeres eran agradables, extrovertidas y articuladas, excepto en lo que sentían. Ninguno mostró ningún signo de trastorno esquizoide de la personalidad, un diagnóstico que debe considerarse cuando los pacientes parecen separados de sus sentimientos y carecen de visión. Ser capaz de decir que Kisha y Maureen no tenían palabras para sus sentimientos es un primer paso importante en la identificación de lo que es patológico acerca de sus mundos. ¿Cómo podría alguien que no puede descargar emociones negativas durante mucho tiempo no estar deprimido? ¿O tiene algún otro número de problemas emocionales, así como somáticos?,

identificar a un paciente como alexitimico abre una puerta al mundo patológico de esa persona y crea un campo fértil para la exploración en terapia. Una identidad viable solo puede desarrollarse después de que los elementos de la vida de una persona se fusionen en una historia mínimamente satisfactoria. Parafraseando a Winnicott, una identidad» lo suficientemente buena «requiere una historia» lo suficientemente buena». Es el trabajo del terapeuta ayudar al paciente alexitímico a convertir un nonstory en una historia que sea al menos parcialmente auténtica, para que una identidad más auténtica pueda evolucionar a partir de esa historia.,

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