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la Diverticulosis es una enfermedad adquirida extremadamente común entre los estadounidenses mayores. Se cree que un tercio de los mayores de 45 años y dos tercios de los mayores de 85 años tienen divertículos en la pared del colon., La prevalencia real no está clara porque la mayoría de los divertículos son asintomáticos, según los parámetros de práctica de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y recto (ASCRS) revisados en 2014 para la diverticulitis sigmoidea.
las nuevas pautas de ASCRS se basan en la creciente evidencia de que la diverticulitis puede ser un proceso inflamatorio primario, en lugar del resultado de la microperforación (por ejemplo, al comer nueces o palomitas de maíz) y la infección bacteriana., Además, solo del 13 al 23 por ciento de los pacientes experimentan recidiva después de la diverticulitis aguda no complicada, a diferencia de las estimaciones anteriores de 33 por ciento o más (Ver tabla).
una nueva visión de la recurrencia
«Los cirujanos solían decirle a los pacientes: ‘si no se realiza una cirugía electiva, el próximo ataque podría venir con venganza, y es posible que necesite cirugía de emergencia y una colostomía'», dice Feza H. Remzi, MD, Profesor y Presidente de cirugía colorrectal en Cleveland Clinic. «Pero ese no es el caso. Rara vez he visto una diverticulitis leve a moderada presente más tarde como una perforación.,»
aproximadamente el 20 por ciento de los individuos con diverticulosis desarrollan al menos un episodio de diverticulitis. En el pasado, la resección electiva podría haberse recomendado después de una segunda o tercera recidiva. Sin embargo, el número de ataques no debe ser un punto de decisión definitivo en la enfermedad diverticular no complicada. En cambio, las decisiones quirúrgicas electivas deben ser individualizadas, basadas en el riesgo de recurrencia, la morbilidad quirúrgica, los síntomas en curso, la complejidad de la enfermedad y el riesgo operatorio.
La definición de ‘viejo’ ha cambiado
Dr., Remzi es firme en que la edad no debe usarse como punto de corte para la cirugía. «Los factores más importantes son si el paciente puede manejar la anestesia y si está en alto riesgo como resultado de comorbilidades», dice. «La definición de ‘viejo’ ha cambiado; muchos de 75 a 80 años de edad no tienen ninguna enfermedad cardíaca importante significativa, EPOC o fragilidad que requiera el uso de una silla de ruedas.»
un estudio de 16,000 pacientes de Medicare (Edad Media 78) concluyó que la mayoría de los adultos mayores no requieren cirugía o tienen ataques recurrentes después de un primer episodio de diverticulitis., Aquellos de 80 años o más tenían menos probabilidades de experimentar una recurrencia o requerir cirugía, lo que sugiere que la enfermedad es relativamente benigna para ellos.
los pacientes se enfrentan a decisiones individuales
El Dr. Remzi cree que todos los pacientes, independientemente de su edad, que experimentan diverticulitis aguda sin complicaciones deben decidir lo que tiene sentido para ellos en función de sus estilos de vida y preocupaciones sobre la recurrencia. Les dice a los pacientes :» esta es una decisión individual. Usted necesita entender que este ataque puede nunca volver-o puede volver, pero no sabemos cuándo.,»
una dieta alta en fibra podría tener más sentido para las personas que generalmente permanecen geográficamente cerca de sus médicos y atención médica de calidad. La cirugía electiva podría ser la opción para aquellos que viajan lejos, que desean eliminar la incertidumbre de otro episodio agudo o que experimentan el dolor de recurrencias frecuentes, sugiere.
otro estudio comparó los resultados de 53,000 pacientes de Medicare sometidos a cirugía de emergencia versus cirugía electiva para diverticulitis., Las tasas de mortalidad aumentaron con la edad en ambos grupos de tratamiento, pero la asociación entre el aumento de la edad y la morbilidad, la mortalidad y la formación de estomas fue especialmente fuerte para los pacientes sometidos a colectomía electiva.
menor riesgo con laparoscopia
El Dr. Remzi argumenta que la laparoscopia cambia la relación riesgo-beneficio para la cirugía electiva para diverticulitis. La laparoscopia se asocia con estancias hospitalarias más cortas, menor morbilidad y menor mortalidad que la cirugía abierta. Las nuevas directrices de ASCRS exigen el enfoque laparoscópico » cuando se dispone de experiencia.,»(Se recomienda colectomía sigmoidea con anastomosis colorrectal.)
» La cirugía hecha de la manera correcta previene la recurrencia, y eso significa que un cirujano laparoscópico experimentado extirpa todo el colon sigmoide. Si dejas atrás un foco de sigmoide, la diverticulitis puede volver», dice el Dr. Remzi.
de las 213 cirugías de diverticulitis realizadas en 2013 por los cirujanos colorrectales de Cleveland Clinic, el 62,4 por ciento se realizaron mediante laparoscopio, con una mediana de cinco días de estadía y una tasa de mortalidad de menos del 1 por ciento.,
la probabilidad de estoma aumenta con la recurrencia
El Dr. Remzi advierte que «cuantas más recurrencias, más complicado será un procedimiento laparoscópico tanto para el paciente como para el cirujano, y más probable será que se requiera un estoma.»
Los pacientes con inflamación o infección pueden necesitar una ileostomía de asa temporal durante tres meses; esto difiere de la colostomía permanente requerida por un tercio de los pacientes que se someten a un procedimiento abierto de Hartmann.,
después de la cirugía electiva, los cambios en los hábitos intestinales son comunes durante aproximadamente tres meses y se normalizan en seis meses a un año. No son necesarias restricciones dietéticas postquirúrgicas.
El Dr. Remzi, profesor y Presidente de cirugía colorrectal en el Instituto de Enfermedades Digestivas de Cleveland Clinic, puede ser contactado al 216.445.5020.
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