I. Lo que todo médico necesita saber.

mientras que la artritis no gonocócica no es la causa más común de una artritis monoarticular, es la más destructiva. Si no se reconoce a tiempo puede conducir a la destrucción rápida del cartílago y las articulaciones, e incluso lleva un 7-15% en la mortalidad hospitalaria con antibióticos. Debe considerarse y evaluarse rápidamente en los pacientes de mayor riesgo. La artritis gonocócica se discutirá por separado en otro capítulo.

La gravedad de la enfermedad se relaciona a su fisiopatología., Las bacterias alcanzan la membrana sinovial más comúnmente por diseminación hematógena o inoculación directa menos común e infectan rápidamente el líquido sinovial también. Esto conduce a la hiperplasia de la membrana sinovial y la afluencia de células inflamatorias. Las citocinas liberadas por estas células conducen a una rápida destrucción del cartílago y el hueso que se ve agravada por el rápido aumento de la presión dentro del líquido sinovial.

II. Confirmación diagnóstica: ¿Está usted seguro de que su paciente tiene artritis séptica?,

los síntomas y signos más sensibles para la artritis séptica incluyen dolor articular Agudo, movimiento restringido y antecedentes de edema articular. Mucho menos sensibles son la fiebre, los sudores y los dolores. Clásicamente, se cree que un paciente con artritis séptica tiene mayor dolor y una pérdida de rango de movimiento aún mayor que en otras formas de artritis monoarticular. No hay evidencia clara que apoye este pensamiento y la artritis séptica debe considerarse en cualquier paciente con nuevo dolor en las articulaciones monoarticulares con antecedentes de edema., Si bien la artritis séptica puede involucrar cualquier articulación, se ve más comúnmente en las articulaciones más grandes, que soportan peso, en particular la rodilla.

B. Historia Parte 2: prevalencia:

la artritis séptica debe ser una preocupación particular en pacientes con reemplazo protésico de rodilla o cadera, particularmente cuando hay evidencia de celulitis que recubre la articulación protésica. Fuera de estos pacientes, los principales factores de riesgo para la artritis séptica incluyen la edad (mayor de 80), un historial de diabetes mellitus. abuso de drogas intravenosas, lesión o daño articular subyacente y antecedentes de artritis reumatoide.,

Las articulaciones ya afectadas por otra forma de artritis, en particular las artríticas inflamatorias como la artritis reumatoide deben evaluarse cuidadosamente.

C. Historia Parte 3: diagnósticos competitivos que pueden imitar la artritis séptica.

El diferencial para la artritis séptica se centra en otras causas principales de una artritis monoarticular ya que aproximadamente el 80% de los casos de artritis séptica se presentarán de esta manera.,

inflamatorio

• gota y seudogota-se distinguen en base a los resultados de la artrocentesis, ya que ambos pueden presentarse como una artritis monoarticular que afecta a las articulaciones más susceptibles a la artritis séptica.

• artritis reumatoide-menos comúnmente se presenta como artritis monoarticular.

• el Lupus-menos comúnmente se presenta como una artritis monoarticular en aislamiento de otros hallazgos clínicos.,

otras causas infecciosas

• Lyme

artritis reactiva

más comúnmente una oligoartritis y muy a menudo implica articulaciones más pequeñas; visto después de proceder infección gastrointestinal o uretral.

sinovitis Vilonodular pigmentada

esta neoplasia muy rara y de crecimiento lento, y potencialmente destructiva, de la sinovia vista casi siempre en niños y adultos jóvenes a menudo causará episodios recurrentes de dolor e hinchazón, aunque no se puede eliminar definitivamente sin biopsia sinovial.,

hemartrosis

Si bien muchas de las mismas articulaciones pueden estar afectadas, la hemartrosis se observa con mayor frecuencia después de un trauma, cirugía o lesión o en personas con trastornos hemorrágicos (particularmente deficiencias de factores). La aspiración distinguirá firmemente.

desgarro de menisco o fractura ósea

ambos se presentan generalmente después de una historia de lesión.

D. hallazgos del examen físico.

ningún examen físico es definitivo. Enrojecimiento, calor y sensibilidad con hinchazón son los hallazgos del examen físico más comúnmente reportados., El dolor y la limitación en el rango de movimiento a menudo se describen como más graves que en otras formas de artritis, pero esto no está claramente apoyado.

la rodilla es la más comúnmente involucrada, pero las caderas, muñecas y tobillos también pueden estar involucradas.

se debe hacer una mención especial a los pacientes con articulaciones artificiales que a menudo pueden presentarse con menos calor y eritema, y un examen general menos clásico.

¿qué estudios de laboratorio (si los hay) deben ordenarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?,

siempre que se considere la artritis séptica como un posible diagnóstico, el examen del líquido sinovial es esencial, antes del inicio de los antibióticos, si es posible. Dado que los cultivos pueden tardar de un día a varios días en producir resultados útiles, la interpretación inicial se basa en el análisis de los recuentos celulares.

mientras que los recuentos de glóbulos blancos del líquido sinovial por encima de 25,000 llevan una relación de probabilidad (LR) reportada de alrededor de 3 para la artritis séptica, el uso de un único punto de corte para el recuento de glóbulos blancos para descartar o descartar el diagnóstico es probablemente menos útil., Más generalmente, en cambio, considerar la presencia de un número creciente de glóbulos blancos en los fluidos sinoviales es sugerente de artritis séptica.

la enseñanza clásica (aunque difiere entre las fuentes) es que los recuentos blancos en los miles individuales sugieren osteoartritis. Los recuentos blancos de 9,000-20,000 uL sugieren artritis inflamatoria y aquellos por encima de 20,000 uL sugieren artritis séptica. En los casos en que la probabilidad previa a la prueba de artritis séptica es alta, generalmente se recomienda precaución para no confiar estrictamente en el recuento de glóbulos blancos para descartar el diagnóstico., En estos casos, se sugiere esperar al menos 48 horas para confirmar que no hay crecimiento en el cultivo.

la tinción inicial de gram También puede ayudar a adaptar la elección del antibiótico, pero no es lo suficientemente sensible como para descartar el diagnóstico.

cuando los cultivos hacen crecer una bacteria, a menudo será un solo insecto y las sensibilidades pueden ayudar a guiar la elección de antibióticos. Examinar el líquido en busca de cristales también es útil. Si bien la presencia de cristales no descarta la artritis séptica, en los casos en que la sospecha clínica es baja, puede ayudar a construir un argumento para una fuente inflamatoria en lugar de infecciosa.,

Se deben realizar hemocultivos de forma rutinaria en cualquier paciente con sospecha de artritis séptica, ya que el hemocultivo puede ser positivo incluso si el cultivo del líquido sinovial no lo es.

¿qué estudios de imagen (si los hay) se deben solicitar para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

generalmente se ordenarán películas planas de la articulación, pero esto ayudará más a evaluar otras causas de dolor monoarticular agudo, como una fractura ósea, que a confirmar un diagnóstico de artritis séptica.

F., Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas con este diagnóstico.

el recuento sérico de glóbulos blancos, la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) tienen poco efecto en la probabilidad previa a la prueba, ya sea normal o anormal. Sin embargo, la PCR y la VSG se utilizan a menudo para controlar la respuesta del tratamiento y, por lo tanto, se ordenan de forma rutinaria en el momento del diagnóstico.

III. administración predeterminada.

la artritis séptica puede ser destructiva de las articulaciones si no se reconoce y luego se trata de manera temprana y efectiva. El manejo se centra en la administración adecuada de antibióticos y el drenaje articular.,

A. gestión inmediata.

1) los antibióticos IV deben administrarse inmediatamente en pacientes con exámenes compatibles con artritis séptica y cuyos fluidos sinoviales tienen recuentos de glóbulos blancos que respaldan el diagnóstico presunto, es decir, no esperar a la confirmación del diagnóstico por cultivo. La elección de antibióticos generalmente se basa en la tinción de gram.

• cocos grampositivos: se debe dar cobertura a todos los pacientes incluyendo cobertura de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). La opción más común es vancomicina a-15-20 mg/kg cada 8-12 horas.,

• cocos Gram-negativos: ceftriaxona 1GM IV diaria.

• bacilos Gram negativos: cefepima 2GM IV cada 8-12 horas o ceftazadima 2 gm IV cada 8 horas

• tinción Gram negativa: la opción antibiótica suele ser vancomicina y cefepima

2) drenaje articular -. El drenaje articular se considera un tratamiento estándar, aunque no se ha evaluado su eficacia en ensayos aleatorizados de control. En la mayoría de las instituciones esto implicará consultar al servicio ortopédico. El drenaje puede ser por aspiración (para articulaciones más pequeñas) o lavado total (para articulaciones más grandes).

C., Pruebas de laboratorio para monitorear la respuesta y los ajustes en el manejo.

no hay evidencia que sugiera volver a sellar la articulación para confirmar el aclaramiento, aunque volver a golpear para limpiar aún más cualquier material purulento restante puede ser de valor. A menudo, la PCR y la VSG se utilizan para controlar la respuesta al tratamiento.

D. gestión a largo plazo.

la duración del tratamiento antibiótico no está clara. Por lo general, se recomiendan 14 días de antibióticos intravenosos y luego se puede cambiar al paciente a un régimen oral durante un total de 3-4 semanas. La mayoría de las infecciones de las articulaciones protésicas requieren una duración prolongada de los antibióticos.,

IV. el manejo con comorbilidades

La dosis y los niveles de vancomicina deben monitorizarse estrechamente.

G. inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.).

se debe prestar más atención a la posibilidad de que las varillas gramnegativas sean una fuente de infección. En los casos en que la tinción de gram y el cultivo no se revelan, la mayoría sugeriría continuar con el tratamiento para las varillas gramnegativas en pacientes con inmunosupresión.

A. Consideraciones sobre el cierre de sesión durante la hospitalización.

es importante recordar a los médicos que cubren que deben ajustar la terapia antibiótica en función de los nuevos datos de cultivo., Por ejemplo, si tanto los gram-positivos como los gram-negativos se cubren empíricamente, los antibióticos se pueden reducir si solo un solo organismo crece en el cultivo.

B. duración prevista de la estancia.

Los pacientes deberán permanecer en la casa hasta que se complete el drenaje articular y se proporcione acceso para antibióticos.

C. Cuando el paciente está listo para el alta.

Véase más arriba.

¿cuándo se debe organizar el seguimiento clínico y con quién?

Los pacientes generalmente necesitarán seguimiento con un ortopedista, especialmente si se realiza drenaje articular., El seguimiento con su médico de atención primaria también suele ser útil. Ambos deben ser dentro de 1-2 semanas.

¿qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la primera visita a la mejor clínica?

ninguno en particular, aunque algunos solicitarán CRP y ESR (véase el análisis anterior).

¿Qué pruebas se deben solicitar como ambulatorio antes o el día de la visita a la clínica?

ninguno en particular, aunque algunos solicitarán CRP y ESR (véase el análisis anterior)., Para los pacientes que toman vancomicina o cefalosporinas a largo plazo, se debe considerar la organización de los niveles de medicamentos de seguimiento, las células sanguíneas completas (CSC) y el panel 7 para la evaluación de la función renal.

E. consideraciones de colocación.

como se explica a continuación, incluso con un manejo óptimo, muchos pacientes aún sufrirán daño articular.

para aquellos que son ambulatorios sin problema, alta a casa con atención para un catéter central insertado periféricamente y administración de antibióticos IV, así como sorteos de laboratorio.,

para aquellos con problemas resultantes con la deambulación o dificultades con las actividades de la vida diaria o una incapacidad para recibir antibióticos IV en el hogar, se necesitará rehabilitación subaguda o aguda dependiendo del estado funcional basal del paciente.

F. pronóstico y asesoramiento al paciente.

incluso con una terapia adecuada, muchos sufrirán daños irreversibles en las articulaciones. El riesgo de este tipo de daño está determinado en parte por la edad, las condiciones comórbidas y la destructividad de las bacterias involucradas con algunos insectos como staphylococcus, siendo más probable que causen daños extensos en las articulaciones.,

¿Cuál es la evidencia?

Mathews, CJ, Weston, VC, Jones, A, Field, M, Coakley, G. «Bacterial septic arthritis in adults». Lanceta. vol. 375. PP. 846-55.

Sharff, Ka, Richards, EP, Townes, JM. «Clinical management of septic arthritis». Curr Rheumatol República vol. 15. 2013. PP. 332